En tema Terapia preventiva del cáncer de mama: una experiencia clínica Reproducir nota Síntesis y comentarios a cargo del Dr. Diego Habich sobre el artículo Preventative therapy for breast cancer: a clinical experience. Law R, Krupa K, Rusby J. Breast Cancer Res Treat. 2023 Sep; 201(2):205-213. Síntesis INTRODUCCIÓN El cáncer de mama (CM) es común: los datos de 2015 a 2017 sugieren una incidencia de 55.200 casos por año en el Reino Unido. Se estima que para 2035 la incidencia podría superar los 70.000 por año. Una incidencia tan alta indica que incluso pequeñas reducciones porcentuales logradas mediante estrategias preventivas podrían tener un impacto significativo en la incidencia del CM. Se estima que el 23% de los CM podrían prevenirse mediante cambios en el estilo de vida y que se podrían prevenir más cánceres de mama por medio del uso de terapia preventiva en mujeres con mayor riesgo de padecer CM. Sin embargo, la adopción de la terapia preventiva no se ha generalizado a pesar de que la FDA la aprobó por primera vez en 1998 y el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) la recomendó en 2013. En 2013 se realizó un metaanálisis de nueve ensayos (Marsden, IBIS-1, NSABP-P-1, italiano, CORE/- MORE, RUTH, STAR, PEARL, GENERACIONES) para evaluar la eficacia de los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM) en la prevención del CM. El metaanálisis indicó que las mujeres con mayor riesgo de desarrollar CM que recibieron SERM tuvieron una reducción del 30% en el riesgo relativo. En el contexto posmenopáusico, los inhibidores de la aromatasa podrían reducir el riesgo de CM en un 50%. Es importante destacar que ninguno de estos estudios demostró una reducción de la mortalidad. Freedman y otros sugirieron que el 15,5% de las mujeres de entre 35 y 79 años en los Estados Unidos en 2000 podrían ser elegibles para terapia preventiva, pero en 2016 solo el 0,03% de las mujeres estadounidenses tomaban tamoxifeno y el 0,21% tomaban raloxifeno. Un cálculo aproximado del posible impacto poblacional de la terapia preventiva para el cáncer de mama en el Reino Unido sugiere que, si el 15,5% de las mujeres fueran elegibles y todas tomaran tamoxifeno, se podrían prevenir más de 250.000 cánceres de mama a lo largo de la vida de estas mujeres. Dado que el 17% es el umbral para ser considerado en mayor riesgo, muchas de estas mujeres tendrían un riesgo más elevado a lo largo de su vida y se beneficiarían más. Por tanto, más de 250.000 podría considerarse una estimación conservadora. Si bien las estadísticas de Estados Unidos pueden no ser directamente aplicables a la población del Reino Unido, estas cifras dan una indicación del número de mujeres que podrían evitar un diagnóstico de cáncer y toda la ansiedad, el tratamiento y los efectos secundarios que esto provoca. Entre 2015 y 2020, parte de la estrategia contra el cáncer en Inglaterra consistía en recomendar que los médicos generales prescribieran tamoxifeno para la prevención primaria del CM y, sin embargo, solo la mitad de los médicos encuestados sabían que el tamoxifeno podía usarse como terapia preventiva. Smith y otros concluyeron que dar la primera prescripción de tamoxifeno en atención secundaria puede superar algunas barreras en la prescripción. Como parte de un estudio piloto controlado aleatorio para fomentar cambios en el estilo de vida a fin de reducir el riesgo de CM, calculamos el riesgo de las participantes de desarrollar CM utilizando el modelo Tyrer-Cuzick (IBIS). La guía NICE establece que a todas aquellas personas con mayor riesgo de desarrollar CM se les debe ofrecer una charla sobre quimioprevención y, por lo tanto, teníamos el deber de ofrecerles esto a las mujeres identificadas a través de este estudio. Se estableció una clínica de terapia preventiva para abordar esta necesidad. Durante estas charlas, identificamos varios temas que impiden a las mujeres iniciar una terapia preventiva. La difusión de estos temas puede ser beneficiosa para futuros esfuerzos preventivos. MATERIALES Y MÉTODOS Se invitó a participar en el estudio a mujeres de entre 30 y 60 años que tenían diagnósticos benignos en una clínica de mama sintomática o que estaban bajo vigilancia mamográfica en una clínica de antecedentes familiares de riesgo moderado (Royal Marsden Hospital Sutton o Chelsea, UK). En aquellas que expresaron interés y completaron un cuestionario inicial, se evaluó el riesgo de CM utilizando la calculadora de riesgo IBIS. A aquellas con mayor riesgo se las invitó a una consulta sobre terapia preventiva. RESULTADOS Se identificó a 182 mujeres con mayor riesgo (≥17% de por vida o ≥3% de riesgo a 10 años, Directrices NICE: Familial breast cancer: Classification, Care and Management Breast Cancer and related Risks in people with a Family History of Breast Cancer, 20131), de las cuales 91 (50%) no habrían sido identificadas únicamente mediante criterios de antecedentes familiares. El 96% acudió a una consulta de riesgo/prevención y todas las mujeres elegibles aceptaron la mamografía de detección, pero solo 14 (8%) mujeres solicitaron una prescripción de terapia preventiva durante la duración del estudio. La renuencia a tomar medicamentos y el momento incómodo de la vida fueron razones comunes para rechazar la terapia preventiva. A pesar de esto, la mayoría agradeció la información sobre prevención y riesgo de CM. En la siguiente figura, se describe en detalle a las pacientes incluidas en el estudio, el grado de aceptación a la consulta de asesoramiento preventivo y el grado de aceptación a la quimioprevención. CONCLUSIÓN Las mujeres con mayor riesgo de CM aceptan exámenes de detección adicionales, pero se muestran reacias a recibir terapia preventiva. Esto sugiere que los métodos de detección estratificados que utilizan cálculos de riesgo tendrían una gran aceptación. Crear conciencia sobre la terapia preventiva es importante, y la comunidad del CM aún tiene que encontrar el momento óptimo y la fórmula para discutirla, y debe aceptar las preferencias informadas de las mujeres por encima de los objetivos artificiales. COMENTARIOS Este trabajo ha demostrado que la adopción de terapia preventiva entre mujeres con mayor riesgo de CM en una clínica especializada es baja y que las razones de esto son diversas, algunas susceptibles de mejora y otras no. Si bien pocas mujeres aceptaron la oferta de un medicamento para reducir el riesgo de CM, todas estaban dispuestas a hacerse exámenes mamográficos adicionales que aumentarían marginalmente su riesgo de CM, pero les darían “tranquilidad mental”. Se hizo hincapié en esta paradoja frente a las mujeres del estudio. El entusiasmo de las mujeres por los exámenes de detección sugiere que la identificación de mujeres con riesgo moderado y alto podría conducir a una adopción sustancial de controles mamarios y mamografías más frecuentes entre esas mujeres. Queda por ver si esto se traduciría en una mejor supervivencia al CM. Las fortalezas de este estudio incluyen la gran cantidad de consultas realizadas por un investigador especialista y las líneas de comunicación abiertas que permitieron preguntas de seguimiento y solicitudes posteriores de prescripción. Sin embargo, existen limitaciones para este trabajo. En primer lugar, esta clínica de terapia preventiva se creó para cumplir con el deber de cuidar a las mujeres que tenían un mayor riesgo mientras participaban en un ensayo piloto de cambio de estilo de vida para reducir el riesgo de CM. Como tal, no se utilizaron métodos cualitativos formales para recopilar datos. Además, las mujeres que acudieron a una consulta ya se habían ofrecido voluntariamente para participar en un estudio de cambio de estilo de vida y pueden conformar un grupo particularmente motivado. Por el contrario, dado que el objetivo principal del estudio era el cambio de estilo de vida, es posible que las mujeres se hayan mostrado reacias a desviarse de la modificación del estilo de vida y tomar medicamentos. De cualquier manera, estos factores pueden limitar la generalización de los resultados. La charla sobre la terapia preventiva es muy diferente a la de un médico que trata el cáncer. Socialmente no estamos acostumbrados a la idea de un tratamiento “opcional”. Los autores mencionan que si los medicamentos preventivos contra el CM pudieran comercializarse de manera similar a los medicamentos preventivos para las enfermedades cardiovasculares, tal vez la aceptación sería mucho más alta. La mayoría de las pacientes que toman estatinas o aspirina consideran que esto es bastante “normal”. Según la British Heart Foundation, aproximadamente entre 7 y 8 millones de personas en el Reino Unido toman estatinas. Si la visión de la sociedad sobre la terapia preventiva del CM pudiera cambiarse de la misma manera, tal vez aumentaría su aceptación. Este ejemplo es particularmente sorprendente dado que el número de pacientes que es necesario tratar (NNT) con tamoxifeno para prevenir un cáncer de mama es 29, mientras que el NNT para prevenir un evento de enfermedad cardiovascular aterosclerótica usando estatinas de intensidad moderada y alta fue de 30 y 20, respectivamente. El tamoxifeno tiene una eficacia similar a la de las estatinas; sin embargo, las estatinas son comunes, mientras que el tamoxifeno como agente preventivo sigue siendo muy inusual. Aunque pocas mujeres aceptaron la oferta de terapia preventiva en el transcurso de este estudio, se les proporcionó la información relevante y algunas podrían optar por considerarla en el futuro. Crear conciencia en el momento de identificar el riesgo puede conducir a una mayor aceptación con el tiempo. Es importante que las mujeres sepan cómo comunicarse con el equipo clínico cuando sientan que es mejor para ellas. Otro aspecto para destacar es que el uso de calculadoras de riesgo de CM identifica a más mujeres con mayor riesgo de CM que la predicción basada únicamente en los antecedentes familiares. Los autores sugieren que los cálculos de riesgo de CM sean una práctica estándar en las clínicas de mama sintomáticas. A aquellas pacientes identificadas como de “mayor riesgo” se les debe ofrecer una evaluación mejorada y la oportunidad de discutir la terapia preventiva. Bibliografía Smith SG, et al. Prescribing tamoxifen in primary care for the prevention of breast cancer: a national online survey of GPs’ attitudes. Br J Gen Pract. 2017;67(659):e414-e427 Los artículos aquí publicados están destinados exclusivamente a profesionales de la salud y tienen solo un fin informativo. Los textos referidos a nuestros productos de venta bajo prescripción médica se corresponden a los lineamientos aprobados por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). Laboratorios Andrómaco recomienda acudir a un profesional de la salud calificado ante cualquier inquietud médica. Servicio de Atención al Profesional: 0-800-333-0033 - info@andromaco.com.ar