Actualización sobre la infección por streptococcus del grupo B

Son interesantes las consideraciones que plantean los autores sobre las patologías por SGB en mujeres no embarazadas, que muchas veces no se tienen en cuenta. Ellos señalan un aumento de estas patologías, particularmente en la tercera edad, como las infecciones invasivas a punto de partida de la piel. Destaco la importancia que dan a la infección urinaria pues se encuentra en el 5 a 23% de mujeres no embarazadas con SGB. Sin embargo, llama la atención que no se mencione la vaginitis aeróbica entre las patologías, ya que se trata de una entidad reconocida y que suele ser mal tratada. Recordemos que las vaginitis aeróbicas son producidas en su mayoría por SGB, aunque no necesariamente. Hay otros microorganismos que la producen, como Enterococcus faecalis.

Con respecto a la mujer embarazada, los autores señalan bien que la colonización materna y fetal puede variar desde ser asintomática hasta llegar a una sepsis, y mencionan la prevalencia de los serotipos Ia, III y VI. Tampoco mencionan la vaginitis aeróbica, que, como bien se sabe, puede ser un factor importante de riesgo para una corioamnionitis por su capacidad de ascenso a la cavidad amniótica previa lesión de la membrana y, de esta manera, provocar trabajo de parto prematuro u otras complicaciones. Las cifras que exponen de la patología del recién nacido son ampliamente conocidas. Alrededor del 98% de los recién nacidos colonizados muestran un buen pronóstico, mientras que entre el 1% y el 3% de los recién nacidos colonizados tienen sepsis precoz o enfermedad precoz (EP), es decir, dentro de los 7 días posteriores al nacimiento. También llama la atención que mencionen la meningitis como una complicación de la sepsis tardía (posterior a los 7 días y hasta los 90) o enfermedad tardía (ET). La EP es de origen vertical y siempre hay dudas sobre el origen de la ET. Los autores postulan que sea también vertical y agregan otras posibilidades, como fuentes nosocomiales, o transmisión horizontal desde entornos domésticos o comunitarios. Entre ellos, la prematuridad se identificó como un factor de riesgo importante en un estudio reciente.

También hacen referencia a la sepsis muy tardía (ETT) que se presenta en niños de 3 meses o más. Se cree que los factores de riesgo son similares a los de la ET, pero la mayoría ocurre en prematuros o con muy bajo peso al nacer.

Los lactantes con ETT tienen más probabilidades de adquirir inmunodeficiencia o infección por VIH, y las manifestaciones clínicas más frecuentes son bacteriemia sin foco y meningitis. Estas apreciaciones coinciden con nuestra experiencia.

Los autores consignan luego que los CDC y el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) han brindado pautas y recomendaciones para la detección y el manejo de SGB en mujeres embarazadas, centrándose en la prevención de la EP (figura 1). El ACOG recomienda realizar el cribado universal de SGB entre las semanas 36 0/7 y 37 6/7 de gestación, que es aproximadamente 5 semanas antes del parto.

Siempre se discutieron las pautas de prevención y aún hoy no se toman con la suficiente rigurosidad a pesar de la obligatoriedad de estas en nuestro medio. En muchos casos, se continúan usando los factores de riesgo como sustento de la prevención, aunque puede efectuarse el control adecuado, que es la investigación en vagina y recto de SGB, ya sea por cultivo o, en los sitios que disponen de los recursos, mediante PCR en tiempo real.

El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda ahora realizar la detección universal de SGB entre las 36 0/7 y 37 6/7 semanas de gestación.

Todas las mujeres cuyos cultivos vaginales-rectales a las 36 0/7-37 6/7 semanas de gestación son positivos para SGB deben recibir profilaxis antibiótica intraparto (PAI) adecuada, a menos que se realice una cesárea previa al trabajo de parto con membranas intactas.

Aunque una duración más corta de los antibióticos intraparto recomendados es menos eficaz que 4 o más horas de profilaxis, se ha demostrado que 2 horas de exposición a los antibióticos reducen el recuento de colonias vaginales de SGB y disminuyen la frecuencia de un diagnóstico clínico de sepsis neonatal. Las intervenciones obstétricas, cuando sean necesarias, no deben retrasarse únicamente para proporcionar 4 horas de administración de antibióticos antes del nacimiento.

PREVENCIÓN: VACUNACIÓN SGB

Para reducir la morbilidad y la mortalidad global asociadas con SGB, es fundamental desarrollar una vacuna. Las estimaciones sugieren que si el 70% de las mujeres embarazadas adopta una vacuna contra SGB, se pueden prevenir anualmente casi 50.000 muertes relacionadas y más de 170.000 nacimientos prematuros.

En la actualidad, dos tipos de vacunas contra el SGB han alcanzado ensayos de fase 2 o 3. La primera es una vacuna conjugada multivalente de CPS diseñada para atacar la mayoría de los serotipos causantes de enfermedades, y la otra es una vacuna de subunidad de proteína.

Procter y otros¹ examinaron la seguridad y la inmunogenicidad de una vacuna trivalente contra SGB, una vacuna que contiene CPS de los serotipos Ia, Ib y III de SGB y conjugada con la proteína portadora Corynebacterium diphtheriae CRM197, en mujeres embarazadas sanas de los Estados Unidos versus placebo, como ensayo clínico de fase 2. La vacuna no solo presentó un perfil de seguridad favorable, sino que también generó anticuerpos que se transfirieron por vía transplacentaria a los lactantes y persistieron más de 3 meses después de la vacunación. En un análisis muy prolijo de costo-efectividad, demostraron que la vacunación materna contra SGB podría tener un gran impacto en la morbilidad y mortalidad neonatal.

Las terapias basadas en microbiomas se utilizan para tratar varias enfermedades y se aplican mediante diversos enfoques, que incluyen intervenciones dietéticas, prebióticos, probióticos, simbióticos, posbióticos, terapia con fagos y FMT. Según Gulliver y otros, cada enfoque tiene ventajas y desventajas. Por ejemplo, los probióticos se consideran relativamente seguros.

Estas diversas terapias basadas en microbiomas también se pueden aplicar al microbioma vaginal como enfoques terapéuticos novedosos para pacientes colonizadas con SGB.

En el trabajo, los autores postulan que SGB juega un rol en la aparición de la vaginosis bacteriana (VB). Sin embargo, su presencia podría ser una consecuencia y no una de las causas de esta disbiosis preocupante en la mujer embarazada por sus efectos adversos. Hemos demostrado que el incremento del pH (uno de los marcadores de la VB) provoca un aumento de la formación de biopelículas de SGB e incremento de los factores de virulencia.² Estas infecciones polimicrobianas generan una biopelícula en el epitelio vaginal y producen ácidos grasos de cadena corta que, eventualmente, aumentan el pH del ambiente vaginal y luego inducen la inflamación.

En cuanto al uso de ciertos probióticos para controlar el microbioma, pueden incrementar la expresión de la hemolisina en SGB, con el riesgo consiguiente de producir poros en la membrana amniótica y acelerar el ingreso de SGB a la cavidad. Por eso, el uso de estos durante el embarazo podría ser cuestionado.2

A nivel mundial, es probable que una vacuna materna contra el SGB a precios razonables sea una intervención rentable. Como conclusión de esta revisión, podemos decir con certeza que el tamizaje universal promueve la disminución de la morbimortalidad neonatal producida por SGB cuando coloniza el tracto genitourinario de la mujer embarazada.

Además, los autores consideran el tema de la importancia de las 4 horas previas que se requieren para que la PAI sea correcta. Hacen la salvedad de que, si ese tiempo fuera menor, se debe hacer un estricto control del recién nacido. Otro tema es el de tener en cuenta los tres tipos de enfermedad en el niño: la EP, la ET y la ETT.

Lamentablemente, no hacen referencia a la importancia que pueda tener la vaginitis aeróbica producida por esta bacteria, tanto en la mujer no embarazada como en la embarazada, y la conducta que debe adoptarse en los casos en que su hallazgo sea en el primer período del embarazo.

Aumento de la formación de biopelícula en pH >4,5. Se observa un vigoroso exopolímero que bloquea el ingreso de antimicrobianos y anticuerpos.

Aumento de la formación de biopelícula en pH >4,5. Se observa un vigoroso exopolímero que bloquea el ingreso de antimicrobianos y anticuerpos.