Cambios en el escenario mundial de la salud y de la enfermedad

AVANCES Y DESAFÍOS EN EL CAMPO DE LA DESNUTRICIÓN

Creo que lo más importante para nosotros, que estamos avocados desde hace más de 25 años a la prevención y tratamiento de la desnutrición, es el reconocimiento del problema como una enfermedad individual y social.

Y ese reconocimiento, se manifestó desde el Estado, con la firma del convenio con el gobierno provincial de Mendoza, Misiones, Chaco, Catamarca, Jujuy, La Rioja y con Desarrollo Social de la Nación. Luego la creación del Ministerio de la Primera Infancia en la provincia de Salta – primero en Argentina y América Latin–, y por último, la entrevista personal con el presidente de la República, interesado en el trabajo de CONIN.

Proyectándonos en el futuro, si queremos una gran Nación, debemos multiplicar Centros de Prevención en cada lugar que sea necesario, y dignificar a nuestros hermanos y a sus hogares, a través de cinco acciones que deberían ser políticas de Estado que se mantengan en el tiempo:

1. ESTIMULAR Y ALIMENTAR al cerebro del niño adecuadamente en los primeros 1.000 días (embarazo y dos primeros años). La mujer embarazada debe ser objeto de todo cuidado y protección. Esto ya no depende de las posibilidades físicas o financieras. Esta es una cuestión de prioridad política.
2. EDUCAR ESE CEREBRO. La educación es una semilla maravillosa, pero como toda semilla, necesita un sustrato donde sembrarse, y el sustrato ideal para sembrar educación es un cerebro intacto, estimulado y alimentado adecuadamente. “Hay que hacer de la patria una gran escuela”, advertía Sarmiento hace 150 años.
3. CLOACAS. En esta oportunidad, debemos rescatar la opinión de quien fuera el Primer Ministro de Salud de la República Argentina, el prestigioso médico de Santiago del Estero, Dr. Ramón Carrillo, que decía: "los hongos, los virus y las bacterias como causas de enfermedad son pobres causas, comparadas con el daño tremendo que causa la falta de cloacas”.
4. AGUA CORRIENTE Y ¡CALIENTE!. Nuevamente el ex Presidente Sarmiento nos advertía que el agua es como “la sangre de un cuerpo”, no hay derecho que una persona no tenga agua corriente en su casa. Si el Estado impulsara como política social, no solo la provisión de agua potable sino también de agua caliente, modernizaríamos la consigna bajo la cual tuvo notable éxito el Imperio Romano: carreteras, agua y derecho. El agua caliente está estrechamente relacionada con la higiene.
5. LUZ ELÉCTRICA. “La luz es como la vista, no hay derecho que una persona quede ciega después de las 6 de la tarde”, decía Sarmiento. Cuando uno permanece dentro de un rancho nota que no tienen ventanas, pues de esa manera se protegen del frío y al no haber ventanas, tampoco hay luz al atardecer.

Si hacemos estas cinco cosas seremos una potencia en 20 años, el desarrollo será una consecuencia, viene solo.

Estos son los cinco puntos necesarios para el desarrollo de nuestro querido país. ¿Y si queremos que se desarrolle América Latina? Tendríamos que dar tres pasos: el primero de integración política, luego educativo y por último, económico.

EPIGENÉTICA Y MICROBIOMA EN LOS PRIMEROS 1000 DÍAS CRÍTICOS. EL DESAFÍO EN LA VENTANA DE OPORTUNIDADES.

Sanitaristas y epidemiólogos han asistido con asombro, al aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto (ENT). En estos momentos ocupan el primer lugar en las causas de muertes prematuras, lugar que ocupaba hasta hace no mucho las enfermedades infecciosas.

Estas ENT son la obesidad, la hipertensión arterial, la diabetes tipo II, las enfermedades coronarias, la hipercolesterolemia, los accidentes cerebro vasculares, etc. Ahora sabemos que este aumento, hasta hace poco inexplicable, es la consecuencia de factores ambientales sobre el genoma humano. En forma resumida diríamos: el genoma propone y el ambiente dispone. Factores nutricionales, pero también emocionales (stress, depresión, violencia, etc.) y secundarios a determinantes sociales desfavorables, no modifican la secuencia de las cadenas helicoidales del ADN. Pero por metilación del ADN, acetilación de las histonas y otras modificaciones del ARN, la expresión de los genes se atenúa o incluso desaparece y resultan precisamente en la causal del incremento de las ENT.

Se define a los primeros 1000 días críticos, como aquellos en el que nuestro genoma queda especialmente expuesto a los factores epigenéticos mencionados. Estos 1000 días resultan de la sumatoria de los 280 días de la gestación, más los dos primeros años. Esta ventana es por lo tanto la ventana de oportunidades, para bien o para mal, de nuestro presente y nuestro futuro.

Entre las acciones favorables para la programación de las personas, la de mayor impacto es el diseño natural de la especie, es decir la alimentación a pecho exclusivo los primeros seis meses y luego su extensión a los primeros dos años. Como recomienda la OMS: "la leche humana (LH) contiene componentes bioactivos moduladores del presente y del futuro de las personas humanas”.

Otro aspecto asociado, esta vez al aumento de enfermedades alérgicas (asma, eczema, etc.) e inflamatorias(colon irritable, colitis ulcerosa, etc.), es consecuencia de alteraciones del microbioma, ecosistema dinámico y milenario representado por 1014 bacterias que se alojan en nuestro ahora llamado superorganismo. Actúan en forma simbiótica y mutualista, perfeccionando respuestas adaptativas, metabólicas e inmunológicas. Cuando el microbioma se altera por falta de diversidad o número, nuestro organismo se altera (disbiosis) y causa las enfermedades arriba mencionadas.

Para las dos situaciones, ENT y disbiosis, será necesario elaborar políticas para promover el parto vaginal, la lactancia materna, la restricción de antibióticos a humanos y animales, como así también de antiácidos que neutralizan el PH ácido gástrico.

La humanidad agradecería.
Ac. Miguel Larguia

LOS CUIDADOS PALIATIVOS: UNA DE LAS PRINCIPALES INNOVACIONES SANITARIAS DE LOS ÚLTIMOS TIEMPOS

Los cuidados paliativos (CP) representan una de las principales innovaciones sociosanitarias de los últimos 30 años en nuestro país.

Hablamos del trabajo de un equipo interdisciplinario que artesanalmente se propone cuidar, acompañar y aliviar a personas con enfermedades avanzadas o en el final de la vida. Los CP han generado una reflexión sobre el paradigma médico utilizado en los últimos años, moviéndonos del modelo asistencial tradicional anclado en la enfermedad y las instituciones, a uno centrado en el cuidado profesional y humanizado de las personas (y sus familias) que sea anima a involucrar a la comunidad en la tarea.

Aún siendo considerados un derecho universal y un standard de calidad, se estima que solo uno de cada diez personas que lo requieren, acceden a CP en nuestro país. Argentina se ubica en un grado de desarrollo 3b (generalizada) por debajo de otros países que realmente han logrado integrarse en sus sistemas de salud. Por otro lado, solo en 19 de un total de 27 universidades se brinda formación de pregrado en CP.

A partir del año 2000 se fueron sucediendo distintos hitos y buena noticias que denotan crecimiento lento, fragmentado pero sostenido. Cito algunas que considero más relevantes.

Estimando que existen más de 100 equipos de Cuidados Paliativos, en 2001 se redactaron las primeras normas de organización y funcionamiento del mismo y comenzaron a hacerse convenios con ANMAT para eliminar barreras y lograr accesibilidad de opioides, que hoy es una realidad en Argentina. Nuestro país dispone actualmente de esta medicación para aliviar el dolor, a diferencia de muchos otros países de la región.

Se creó en 2005 la residencia post básica interdisciplinaria de Cuidados Paliativos dependiente del Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires.

En el año 2006 se inicia el Movimiento Hospice Argentina (MHA), que desde la sociedad civil, con gran impronta de voluntarios (alrededor de 1200), impulsa a lo largo de todo el país la creación de casas para alojar y cuidar gratuitamente personas que requieran CP (actualmente diez).

En 2010 el Ministerio de Salud aprobó el título de especialista en enfermería paliativa. Aún se encuentra en proceso la especialidad en medicina, y en nuestro país se ofrece desde 2005 la certificación en CP otorgada por el Concejo de Certificación de la Academia Nacional de Medicina.

Desde el año 2012 se suceden reconocimientos públicos y premios a distintos hospices y equipos paliativos, con gran difusión en los medios y redes que han generado mayor visibilidad y conciencia en la sociedad.

En el año 2014, Argentina reglamentó la ley 26.688 de producción pública de medicamentos, y se comenzó con un programa de producción pública y distribución gratuita de metadona y morfina de liberación inmediata que lamentablemente se discontinuó, pero representó una posibilidad concreta para garantizar la disponibilidad y accesibilidad.

“La manera en que cuidamos a quienes nacen y mueren nos define como sociedad.”

En el año 2015, el Instituto Nacional del Cáncer (INC) publicó el manual de CP para la atención primaria de la salud, recurso asistencial práctico y actualizado.

Y finalmente quiero destacar que en el año 2016, el Ministerio de Salud de la Nación creó el Programa Nacional de Cuidados Paliativos en la órbita del Instituto Nacional del Cáncer (INC), que esperemos genere el marco necesario para seguir creciendo en todo el país.

Creo que estamos en buen camino, pero todos debemos involucrarnos y animarnos a hablar de estos temas, aún mientras estamos sanos, la manera en que cuidamos a quienes nacen y mueren nos define como sociedad.

EL GENOMA HUMANO, UNA REVOLUCIÓN PARA LA MEDICINA

El proyecto de Genoma Humano es uno de los cambios fundamentales de la medicina en los últimos años. Lograr la codificación genética en la que están contenidas todas las informaciones hereditarias del ser humano significa un cambio en el paradigma científico y se convierte en la llave maestra para entender muchas enfermedades dermatológicas, sobre todo los cuadros genéticos, y hasta poder buscar soluciones incluso intraútero (epidermólisis ampollar).

También ha servido para agrupar cuadros que se encuentran relacionados con una misma vía como por ejemplo las rasopatías, que son entidades que se hallan ubicadas en la vía, RAS/MAP (Neurofibromatosis, Enfermedad de Costello, Síndrome de Leopard, etc.).

Probablemente la utilidad mayor es encontrar terapéuticas que actúen sobre la alteración en forma directa (vismodegib) para epiteliomas basocelulares.

Las enfermedades genéticas se encontraban caracterizadas por la clínica y muchas veces se llegaba al diagnóstico en forma tardía. Hoy, ante la duda, en muchas de ellas solicitamos el estudio genético y tempranamente llegamos al diagnostico, incluso a veces intraútero.

Si bien se han estudiado casi todos los genes, su interpretación sigue siendo dificultosa hasta para los científicos más destacados.

Una enfermedad puede ser producida por varios genes, o un gen puede producir diferentes enfermedades.

Si bien todos estos adelantos son beneficiosos para las ciencias médicas, se debe ser cuidadoso en su uso, ya que puede ser usado para marginar o preocupar cuando se determinan alteraciones prematuramente.

En la actualidad, homólogo a esta iniciativa, se encuentra en desarrollo el proyecto microbioma humano, puesto en marcha en 2008 por los Institutos Nacionales de la Salud de Estados Unidos (NIH). Este plan pretende dar respuestas a las preguntas sobre el comportamiento de los microorganismos no patógenos en el cuerpo humano.

El microbioma es único de cada individuo, y si solamente nos circunscribimos a la piel, en nuestro cuerpo podemos encontrar una numerosa variedad e inmenso número de microorganismos, principalmente bacterias. En cada centí- metro cuadrado de la superficie de la piel podría haber hasta unas 10.000 bacterias.

Finalmente, debemos destacar que todos estos proyectos científicos son posibles gracias a los médicos e investigadores. Desde los que aportan la casuística, a quienes interpretan papers en diferentes idiomas o se encierran a estudiar y descifrar las patologías, porque todos trabajan para que tengamos una mejor calidad de vida. Ese es el principio fundamental de la medicina.

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Editorial Conexión; Cambios en el escenario mundial de la salud y de la enfermedadRevista Conexión Andrómaco N°34; 12-16; (2017)

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