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Hipoxia sin Dificultad Respiratoria en Pacientes con COVID-19

Hipoxia sin Dificultad Respiratoria en Pacientes con COVID-19
The Mystery of the Pandemic's ‘Happy Hypoxia’de Couzin-Frankel J, integrante de Science Journal, EE.UU. El artículo original, compuesto por 3 páginas, fue editado por Science 368(6490):1-3, Mayo 2020

Una nueva presentación de la enfermedad por coronavirus-2 son los pacientes con “hipoxia feliz”, es decir aquellos con saturaciones por debajo de lo normal, pero que no presentan signos de dificultad respiratoria. La forma de tratar a estos pacientes sigue siendo una inquietud para los médicos.

El nuevo coronavirus sigue sorprendiendo. Son varios los pacientes infectados con niveles muy bajos de oxígeno en la sangre, o hipoxia, que no presentan dificultad para hablar por teléfono o conversar con los médicos, y que, en general, se sienten “cómodos”. Los médicos han descrito esta presentación de hipoxia sin dificultad respiratoria como “hipoxia feliz”. Según el médico de urgencias del Centro Médico Maimonides en la ciudad de Nueva York, Reuben Strayer, "Hay un desajuste entre lo que vemos en el monitor y la apariencia del paciente frente a nosotros". Este profesional, junto con otros médicos, están interesados en comprender esta hipoxia, y cuándo y cómo tratarla.

La saturación normal de oxígeno en la sangre, a nivel del mar, es al menos del 95%. En la mayoría de las enfermedades pulmonares, como la neumonía, la saturación baja se acompaña de otros cambios como líquido o rigidez en los pulmones y aumento de los niveles de dióxido de carbono, lo que deja al paciente “sin aliento” (no la baja saturación por sí misma), como lo expone Paul Davenport, fisiólogo de la Universidad de Florida: "el cerebro está sintonizado para monitorizar el dióxido de carbono con varios sensores", "no percibimos nuestros niveles de oxígeno".

En casos graves de COVID-19, los pacientes luchan por respirar con los pulmones lesionados; sin embargo, al comienzo de la enfermedad, la baja saturación no siempre está asociada con dificultad respiratoria. Los niveles de dióxido de carbono pueden ser normales, y es posible respirar de forma profunda. La neumonóloga del Hospital Sirio-Libanés en San Pablo, Elnara Marcia Negri, afirma que: "el pulmón se expande y el paciente se siente bien"; no obstante, la saturación de oxígeno, medida por un oxímetro de pulso, y, en muchos casos confirmada por análisis de sangre, puede ser de 70, 60, 50 o incluso más baja. Aunque los escaladores pueden presentar saturaciones similares, en los pacientes con COVID-19 la disminución progresiva de la saturación es potencialmente "ominosa", dice Nicholas Caputo, médico de emergencias en New York City Health + Hospitals/Lincoln.

Las hipótesis sobre la causa de este fenómeno son varias, una de ellas es que la coagulación alterada que produce el COVID-19 puede comenzar de manera precoz en los pulmones. Al parecer, dice Negri, una reacción inflamatoria en la red de vasos sanguíneos pulmonares podría desencadenar una cascada de proteínas que estimula la coagulación y evita que la sangre se oxigene de manera adecuada. Negri manifestó esta idea después de tener una paciente positiva para COVID-19, cuyos problemas respiratorios coincidían con las alteraciones circulatorias en los dedos de los pies. La paciente recibió tratamiento con heparina y mejoró el estado de sus pies y de su respiración. Negri se preguntó si la heparina podría aumentar los bajos niveles de oxígeno de los pacientes, independientemente de si tenían dificultades para respirar. El 20 de abril publicó una preimpresión que detalla la experiencia con 27 pacientes COVID-19 positivos. Los individuos con hipoxia recibieron heparina, cuya dosis se incrementó si tenían niveles elevados de dímero D (marcador de exceso de coagulación); un paciente se perdió durante el seguimiento, pero otros 24 se están recuperando, incluidos seis de los ocho que necesitaron ventilación mecánica. Esta tasa de resultados positivos es mejor que la que se ha informado en otros lugares.

Varios ensayos clínicos evaluarán si los anticoagulantes pueden evitar o tratar las complicaciones de COVID-19 grave, incluidos los problemas respiratorios.

El doctor Strayer ha comenzado a evaluar a pacientes ingresados con COVID-19 en busca de marcadores de coagulación excesiva, y a tratarlos con anticoagulantes. No obstante, afirma que "simplemente no se sabe" si la coagulación causa la hipoxia feliz, ya que puede haber otras posibilidades. Las imágenes recientes de un paciente hipóxico mostraron "una película de aspecto seroso alrededor de los pulmones", afirma Caputo. "No sé qué está sucediendo desde el punto de vista fisiopatológico allí". Probablemente, la hipoxia está estresando a un cuerpo que ya se esfuerza por combatir el virus. La pregunta es, ¿qué hacer al respecto? Una visión emergente es que los médicos deben evitar el tratamiento intensivo, como manifiesta Luciano Gattinoni, profesor invitado de cuidados intensivos en el Centro Médico de la Universidad de Göttingen, quien piensa que los médicos no se deben precipitar en el uso de ventiladores u oxígeno a alta presión. Estas medidas podrían dañar los pulmones en los individuos que siguen insuflando los pulmones por sí solos. Caputo y su colaborador, Richard Levitan, ofrecieron oxígeno suplementario a los pacientes con “hipoxia feliz” y los ubicaron boca abajo, un enfoque utilizado para personas con ventiladores que pueden abrir los pulmones inferiores. El mes de marzo de 2020, la revista Academic Emergency Medicine informó que entre 50 pacientes con baja saturación de oxígeno, el cambio a una posición de prono aumentó significativamente la saturación promedio. Sin embargo, 13 de los pacientes requirieron intubación.

Los médicos no están seguros del valor de identificar de manera precoz la baja saturación de oxígeno utilizando oxímetros de pulso en el hogar ya que esto no va a evitar los malos resultados de la COVID-19, ya que la hipoxia temprana puede progresar rápidamente a neumonía y muerte. Por su parte, Negri solicita a sus pacientes que controlen su saturación de oxígeno y visiten el hospital si baja a menos del 93%. Sin embargo, nadie ha estudiado si la detección temprana de la hipoxia podría evitar malos resultados. Algunos médicos piensan que los oxímetros de pulso se utilizarían mejor con la guía de un médico, a través de la telemedicina. Muchos individuos con COVID-19 temen visitar un hospital y llegan cuando los síntomas han avanzado, por eso continúa la inquietud de si la monitorización en el hogar puede acelerar el tratamiento y si, para algunos, eso podría marcar la diferencia.

Referencias

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo The Mystery of the Pandemic's ‘Happy Hypoxia’de Couzin-Frankel J, integrante de Science Journal, EE.UU. El artículo original, compuesto por 3 páginas, fue editado por Science 368(6490):1-3, Mayo 2020

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