Introducción
La vaginitis es la inflamación o infección de la vagina, y sus síntomas comprenden prurito vulvovaginal, ardor, irritación, dispareunia, olor y secreción vaginal. Las causas más frecuentes son la candidiasis (17% al 39%), la vaginosis bacteriana (22% al 50%) y la tricomoniasis (4% al 35%). Entre el 7% y el 72% de los casos puede no arribarse al diagnóstico. Otras etiologías incluyen trastornos cutáneos vulvares, vaginitis descamativa inflamatoria y síndrome genitourinario de la menopausia.
El nivel de estrógenos desempeña un papel central en el estado normal de la vagina. Su presencia aumenta el contenido de glucógeno en las células epiteliales vaginales, lo que promueve la colonización vaginal por lactobacilos, que conduce a la síntesis de ácido láctico y, por ende, a un pH vaginal menor de 4.5. Este ambiente ácido protege contra el crecimiento de organismos patógenos y resulta clave para mantener el ecosistema vaginal en equilibrio. La flora vaginal normal incluye Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, estreptococos del grupo B, micoplasma y Candida albicans.
En niñas prepuberales y en mujeres posmenopáusicas, la ausencia de estrógeno limita el crecimiento normal del ecosistema bacteriano vaginal por lo que se observa escasez de células epiteliales y bacterias, el epitelio vaginal es delgado y el pH vaginal, elevado (> 4.5), por lo que las niñas prepuberales y las mujeres posmenopáusicas no suelen presentar vaginosis bacteriana o candidiasis vaginal.
Vaginosis bacteriana
Este cuadro clínico no constituye un verdadero estado infeccioso o inflamatorio, sino que representa una modificación del microbioma normal de la vagina, con el sobrecrecimiento de organismos anaeróbicos facultativos, como Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella y Atopobium vaginae; y ausencia de lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno. La vaginosis bacteriana es la causa más frecuente de secreción vaginal anormal en mujeres en edad fértil y tiene mayor prevalencia en mujeres de raza negra, hispanas o mexicanas. El uso de duchas vaginales es un factor de riesgo. Las mujeres no embarazadas con vaginosis bacteriana presentan riesgo incrementado de enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) e infecciones posteriores a procedimientos ginecológicos, así como aumento de la susceptibilidad a enfermedades de transmisión sexual (ETS) como virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y herpes simple tipo 2. Muchas mujeres son asintomáticas, pero las que los presentan refieren secreción anormal y olor a pescado, en particular después de las relaciones sexuales o la menstruación.
Tricomoniasis
Este cuadro es causado por la infección por el parásito protozoario Trichomonas vaginalis. Los factores de riesgo incluyen número de parejas sexuales, bajo nivel socioeconómico y duchas vaginales. La tricomoniasis se asocia con EPI, celulitis poshisterectomía, VIH y otras ETS. Más de la mitad de las pacientes son asintomáticas o tienen síntomas mínimos. Las mujeres sintomáticas refieren secreción anormal, prurito, quemazón o hemorragia poscoital. La tricomoniasis es una ETS, ya que los hombres y las mujeres pueden ser portadores asintomáticos durante períodos prolongados.
Candidiasis vulvovaginal
Es la segunda causa más frecuente de vaginitis y sus manifestaciones se extienden desde la colonización asintomática hasta síntomas más graves como quemazón, prurito, edema, disuria, dispareunia y secreción anormal.
Diagnóstico
En presencia de síntomas de vaginitis se recomienda, para la evaluación inicial, una historia clínica completa, examen de la vulva y la vagina y de la secreción vaginal (pH, prueba de hidróxido de potasio y microscopia). Para determinar la etiología probable debe indagarse respecto de antecedentes sexuales, incluidos número y sexo de las parejas sexuales y prácticas sexuales específicas, automedicación y prácticas de higiene vulvovaginal como rasurado y duchas vaginales, antecedentes médicos como diabetes, VIH, EPI y, por último, relación de los síntomas con el ciclo menstrual.
El examen físico debe comenzar con la evaluación de la vulva y la región anal. Las pacientes con dermatosis vulvar pueden presentar eritema, hipopigmentación, pápulas y placas, melanosis, edema o cambios estructurales que sugieren inflamación crónica. La vaginosis bacteriana no afecta la vulva y no es un cuadro clínico inflamatorio, mientras que la candidiasis y la tricomoniasis pueden conducir a edema y eritema vulvar, junto con hallazgos vaginales. En casos de candidiasis grave pueden observarse fisuras.
Deben tomarse muestras de la secreción vaginal durante la evaluación con el espéculo y resulta importante que el hisopado para las pruebas del pH se obtenga de la porción media de la pared vaginal lateral para evitar elevaciones falsas del pH provocadas por el moco vaginal, la sangre, el semen, los lubricantes y otras sustancias.
Vaginosis bacteriana
La secreción vaginal es acuosa, gris y homogénea, y se acompaña por un olor a pescado. Para el diagnóstico de vaginosis bacteriana se recomienda el empleo de los criterios clínicos de Amsel o la tinción de Gram con el puntaje de Nugent. Si bien esta última constituye la prueba de referencia para el diagnóstico de la vaginosis bacteriana, su uso se limita al contexto de la investigación.
Dado que la flora normal vaginal es heterogénea, el cultivo bacteriano no es específico para esta afección. Los criterios de Amsel suelen emplearse para el diagnóstico de la vaginosis bacteriana, con la presencia de 3 de los 4 criterios siguientes: secreción homogénea grisácea; más del 20% de células clave o clue (células vaginales escamosas con cocobacilos adheridos) en la microscopia; pH del líquido vaginal > 4.5, o resultado positivo en la prueba de hidróxido de potasio.
El tratamiento se orienta a reducir el sobrecrecimiento de las bacterias facultativas y anaeróbicas, y favorecer el predominio de lactobacilos. Se recomienda metronidazol oral o intravaginal, o clindamicina intravaginal; otras opciones comprenden la administración de tinidazol, secnidazol o clindamicina por vía oral. Se considera recurrencia en caso de episodios de vaginosis bacteriana reiterados (al menos 3 en un año), y puede ofrecerse la opción de gel de metronidazol 2 veces por semana durante 16 semanas.
Tricomoniasis
Se asocia con aumento del pH y secreción inflamatoria que puede ser amarillo-verdosa. La prueba diagnóstica de preferencia es la amplificación de ácido nucleico, que es muy sensible y específica; otras opciones son pruebas comerciales aprobadas por la Food and Drug Administration o cultivo vaginal. Para el tratamiento se recomiendan los nitroimidazoles por vía oral. Por ejemplo, metronidazol durante 7 días o una dosis única de tinidazol.
Candidiasis vulvovaginal
Si bien suele asociarse con secreción vaginal anormal, su diagnóstico no puede basarse solamente en la clínica, sino que se requiere la presencia de uno de los dos siguientes: visualización de esporas, pseudohifas o hifas en la microscopia, cultivo fúngico vaginal o pruebas comerciales diagnósticas positivas.
La candidiasis vulvovaginal se clasifica en no complicada y complicada. Esta última comprende la presencia de episodios frecuentes (> 4 por año), síntomas o hallazgos graves, candidiasis con especies diferentes de C. albicans, diabetes o cuadros asociados con inmunosupresión.
Resumen de recomendaciones
Con nivel de evidencia grado A
Para el diagnóstico de la vaginosis bacteriana se recomienda el empleo de criterios clínicos de Amsel o tinción de Gram con puntaje de Nugent. Para el tratamiento de la vaginosis bacteriana se recomienda el metronidazol oral o intravaginal. Los tratamientos alternativos comprenden la administración de secnidazol, tinidazol o clindamicina por vía oral.
Para el diagnóstico de tricomoniasis se recomienda la prueba de amplificación de ácidos nucleicos. El tratamiento recomendado incluye nitroimidazoles por vía oral. En una paciente asintomática, el diagnóstico de candidiasis vulvovaginal requiere uno de los siguientes hallazgos: visualización de esporas, pseudohifas o hifas en la microscopia, cultivo fúngico vaginal o resultados positivos de pruebas comerciales para especies de Candida. Para las mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente se recomienda el tratamiento antifúngico prolongado para reducir la probabilidad de la persistencia de los síntomas.
Basadas en evidencia científica limitada o poco consistente (nivel B)
Las pacientes deben ser reevaluadas luego de 3 meses posteriores al tratamiento para Trichomonas vaginalis debido a las altas tasas de recurrencia.
La prueba de Papanicolaou no es confiable para el diagnóstico de vaginitis. Se recomienda confirmación diagnóstica para hallazgos incidentales de candidiasis vulvovaginal, vaginosis bacteriana o tricomoniasis en la prueba de Papanicolaou.
Basadas en consenso y opiniones de expertos (nivel C)
Para la evaluación inicial de pacientes con síntomas de vaginitis se recomienda una historia clínica completa, examen físico de la vulva y la vagina y pruebas clínicas del flujo vaginal (prueba de pH, de peróxido de potasio y microscopia).
Para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no complicada se recomienda el empleo de azoles intravaginales o de fluconazol por vía oral.
El autodiagnóstico de la vaginitis común no se recomienda dado su limitada precisión y la naturaleza inespecífica de los síntomas vulvovaginales.
Los probióticos vaginales u orales y las terapias no médicas no están recomendados para el tratamiento o la prevención de la vaginitis.
En caso de confirmación de tricomoniasis, las parejas sexuales actuales deben ser referidas para terapia presuntiva y se debe aconsejar interrumpir la actividad sexual hasta haber completado el tratamiento y encontrarse libre de síntomas.
Referencias
Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin, Number 215, de Leclair, integrante de Committee on Practice Bulletins—Gynecology, EE.UU. El artículo original, compuesto por 17 páginas, fue editado por Obstetrics and Gynecology 135(1):1-17, Ene 2020.