Intervenciones comúnmente disponibles durante la pandemia para sangrado menstrual abundante

Síntesis

El sangrado uterino anormal (SUA) es descripto como una irregularidad menstrual que incluye abundante sangrado menstrual, sangrado intermenstrual y sangrado poscoital. La presentación clínica con sangrado excesivo es la más común. Tradicionalmente, se define como superior a 80 mililitros, aunque publicaciones recientes hacen hincapié en la percepción de la mujer y cómo impacta en su calidad de vida. Su prevalencia no es bien conocida; según los estudios, pue de variar entre un 9 y 51%. La etiología es múltiple e incluye pólipo endometrial, mioma y desórdenes hemáticos, pero se sabe que en el 80% de las mujeres que son tratadas por san grado abundante no se conoce bien la causa. Esta revisión se focaliza en este tipo de sangrado, asociado a causa no identificable.

Objetivo

Resumir la evidencia de las revisiones Cochrane que evalúan las intervenciones para el sangrado menstrual abundante comúnmente disponibles durante la pandemia.

Intervenciones

El sangrado menstrual abundante tiene un impacto importan te en la calidad de vida de las mujeres, y las intervenciones deben apuntar a mejorar este punto en lugar de centrarse en la pérdida de sangre.

Las opciones terapéuticas incluyen a los AINES (ibuprofeno, diclofenac y ácido mefenámico); los antifibrinolíticos, incluido el ácido tranexámico; la combinación de estrógeno y progestágeno (por vía oral o vaginal), y los progestágenos.

Varias intervenciones que incluyen el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG), la ablación endometrial, la resección endometrial y la histerectomía pueden no estar disponibles durante las pandemias. La pandemia de CO VID-19 ha reforzado el distanciamiento social entre médicos y pacientes, y limitó la disponibilidad de cirugía electiva.

Mecanismos de acción de las intervenciones

Los AINES, estrógenos y progestágenos inhiben la producción de prostaglandinas y disminuyen la cantidad de prostaglandina liberada por el endometrio, reduciendo las contracciones del miometrio, aumentando la contracción de los vasos sanguíneos y disminuyendo el flujo sanguíneo uterino.

El ácido tranexámico bloquea reversiblemente los sitios de unión de lisina con el plasminógeno, evitando la disolución de los coágulos en el revestimiento uterino.

El estrógeno previene la secreción de la hormona foliculoestimulante (FSH, por su sigla en inglés) y el desarrollo de un folículo dominante. Se disminuye el grosor endometrial. El progestágeno previene la luteinización y crea un revestimiento endometrial más delgado, lo que reduce la pérdida general de sangre.

Las pandemias presentan desafíos para los sistemas de salud. El aumento de la capacidad requiere posponer la aten ción secundaria de rutina. En el contexto de la atención a mujeres con sangrado menstrual abundante, la evaluación y los tratamientos especializados no están disponibles y pue den ser muy limitados. La evaluación ambulatoria, los proce dimientos de consultorio y la cirugía electiva para ginecología benigna se catalogan, a menudo, como de baja prioridad. La OMS reconoce la importancia de continuar los servicios de atención primaria de la salud (APS) durante las pandemias. Durante la pandemia de COVID-19, los centros de APS se reconfiguraron para atender a las mujeres con menstruaciones abundantes a través de consultas virtuales.

Métodos

El estudio incluyó revisiones, protocolos y títulos Cochrane para evaluar tratamientos potenciales para el sangrado menstrual abundante.

Se incluyó a mujeres con sangrado menstrual abundante sin causa identificable. Se estudiaron intervenciones que suelen continuarse durante una pandemia, comparadas con placebo o sin tratamiento. Todas informaron el resultado primario, sangrado menstrual; y resultados secundarios, calidad de vida, satisfacción del paciente con el tratamiento, efectos secundarios y efectos adversos graves.

Resultados

Se incluyeron cuatro revisiones Cochrane, con 11 comparaciones, datos de 44 ensayos controlados aleatorios y 3196 mujeres, hasta junio de 2020.

• AINES: pueden ser más efectivos en comparación con placebo. Son similares a los anticonceptivos orales hormonales combinados y menos efectivos si se los compara con antifibrinolíticos. No está claro cómo funcionan en comparación con progestágenos.
• Antifibrinolíticos: más efectivos en comparación con placebo y con progestágenos. Similares al placebo en la incidencia de efectos secundarios y eventos adversos graves.
• Anticonceptivos hormonales combinados: más efectivos en comparación con placebo. Similares al placebo en la incidencia de los efectos secundarios.
• Progesterona: No hubo ensayos que comparen los progestágenos con placebo.

Conclusiones

Existe evidencia de certeza moderada de que los antifibrinolíticos y los anticonceptivos hormonales combinados reducen el sangrado menstrual abundante, en comparación con placebo. Existe evidencia de certeza baja de que los AINES reducen el sangrado menstrual abundante, en comparación con placebo.

Hay evidencia de certeza baja de que los antifibrinolíticos son más efectivos para reducir el sangrado menstrual abundante, en comparación con los AINES y el uso de progesterona. En el contexto de la pandemia, donde el contacto directo con el profesional sanitario no es posible, el uso de ácido tranexámico, AINES y contraceptivos hormonales son terapéuticas indicadas inicialmente, pero hay que recordarles a las mujeres realizar la pronta consulta presencial no bien sea posible, para una evaluación completa.

Comentarios

El presente es un informe de una extensa revisión, donde se hace un repaso estadístico de la eficacia de las distintas tera péuticas médicas disponibles y probadas para el tratamiento de mujeres que presentan sangrado uterino abundante. La revisión es extensa, aunque dista de ser un metaanálisis, lo que le otorga bajo poder metodológico para que sirva como una guía terapéutica basada en la evidencia. Lo que sí se muestra en esta revisión es la eficacia de los AINES para la reducción del sangrado, que es comparable con la toma de contraceptivos, pero inferior a la indicación de antifibrinolíticos. La revisión bibliográfica no presenta un claro criterio de inclusión sobre la cantidad de sangrado ni el método de medición de este antes y durante la medicación. Le da valor a la percepción de la paciente sobre si el tratamiento la ha mejorado o no, y es muy útil para brindar datos de la literatura acerca de qué indicar a la paciente cuando la consulta es no presencial en el ámbito de la pandemia, de acuerdo con sus características clínicas y comorbilidades, y la posterior evaluación completa no bien sea factible.

Bibliografía:

Bofill Rodríguez M., Lethaby A., Farquhar C., Duffy J.M. Interventions commonly available during pandemics for heavy menstrual bleeding: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 7(7): CD013651.

Dr. Mariano Grilli. Doctor en Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La Plata. Profesor Cátedra B de Ginecología en la Universidad Nacional de La Plata.Revista Conexión Andrómaco N°41; 32-34; (2021)

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