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La Investigación sobre Posibles Tratamientos para COVID-19

La Investigación sobre Posibles Tratamientos para COVID-19

La rápida propagación de SARS-CoV-2, un nuevo coronavirus que surgió a fines de 2019, y la enfermedad COVID-19 resultante han sido catalogadas como Emergencia de Salud Pública de Preocupación Internacional por la Organización Mundial de la Salud. Lo que los médicos necesitan saber sobre la transmisión, el diagnóstico y el tratamiento se está promoviendo por medio de las actualizaciones continuas que hace la revista New England Journal of Medicine, por parte de los expertos en enfermedades infecciosas.

En esta entrevista de audio, realizada el 18 de marzo de 2020, el editor de NEJM Stephen Morrissey conversa con el Dr. Eric Rubin (editor en jefe) y con el Dr. Lindsey Baden (editor adjunto) sobre los posibles tratamientos para COVID-19.

SM: ¿Cuál es el abordaje apropiado del paciente que llega al hospital con fiebre, tos y dificultad para respirar?
ER: Lo primero es dar soporte sintomático. Si el enfermo presenta dificultad para respirar, se debe tratar como un paciente con neumonía que puede requerir apoyo ventilatorio mediante intubación. El apoyo ventilatorio no invasivo podría propagar la infección, algo que comentaré más adelante.
LB: Si sabemos que este virus está presente en el tracto respiratorio superior y en la nasofaringe, el añadir presión positiva podría propagar la infección en el ambiente. Esto es una preocupación dentro del equipo médico, que aún está estudiándose.

Otra de las cosas que debemos pensar es si alguien se presenta a la guardia con neumonía viral y estamos preocupados por que sea COVID-19, la verdad es que en el momento no sabemos si es o no, por lo tanto, parte del soporte que debemos dar es eliminar los diagnósticos diferenciales como influenza o neumonía adquirida en la comunidad; de esta manera, establecer el diagnóstico definitivo es importante para saber cómo seguir el tratamiento de dicho paciente.
ER: Sí, el problema es que no tenemos pruebas diagnósticas en todos los sitios y tampoco el resultado es inmediato. Por lo tanto, debemos tratar al paciente con lo que necesita e ir descartando afecciones con pruebas disponibles, sin esperar el resultado de la prueba para confirmar COVID-19.

Para el tratamiento específico de COVID-19, ¿qué experiencia tenemos con los antivirales?
LB: El hacer un estudio en tiempos de pandemia para identificar el tratamiento específico es un tremendo desafío, ya lo vimos con el virus del Ébola. Lo importante es que, a principios de enero de este año, los médicos de la China identificaron el virus y empezaron, de forma muy rápida, el primer estudio abierto sin placebo, controlado y aleatorizado en el que compararon ritonavir y lopinavir para el tratamiento de 199 pacientes con COVID-19. La conclusión a la que llegaron fue que no hay una clara efectividad del ritonavir y el lopinavir en el tratamiento de COVID-19, ya que no se logró el criterio de valoración primario ni tampoco se disminuyó la carga viral. Sin embargo, la muestra es pequeña y falta mayor información para determinar la aplicabilidad de este tratamiento para este virus.

ER: Cierto, fue impresionante como se realizó este estudio en medio de una situación como la de Wuhan a principios del año. Aunque tenemos algunos puntos a favor del ritonavir y el lopinavir, como menos gente fallecida, las cargas virales fueron muy similares con estos fármacos a las del tratamiento estándar, lo que llama la atención. Por lo tanto, en este momento, falta mucha información y se deben seguir investigando estos medicamentos, aunque considero que no deben ser el foco de la atención.

LB: Sin embargo cuando llega un paciente con COVID-19, la tentación es tratarlo con cualquier cosa que uno crea puede ayudar. Pienso que este estudio es importante como investigación sistemática; tal vez con otras dosis o aplicado en un momento diferente de la enfermedad, los fármacos podrían lograr otros resultados. No obstante, en este escenario particular, no funcionaron.

Actualmente hay controversia acerca de los medicamentos que modulan los receptores del virus. ¿Qué papel tienen los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) en la prevención de la enfermedad, por un lado, o en aumentar la susceptibilidad a la enfermedad, por el otro?

ER: Actualmente se están elaborando normativas para los médicos, con sugerencias, pero la información es limitada o ausente. En el caso de los IECA y los BRA, hay consideraciones teóricas en dos direccione diferentes; por un lado, hay quienes consideran que estos fármacos aumentan la entrada del virus, y por el otro, hay quienes piensan que podrían proteger frente a complicaciones graves. Sin evidencia fuerte a favor o en contra es difícil saber qué hacer. Es importante recordar que estos fármacos son muy útiles, sobre todo en individuos con hipertensión arterial y en aquellos con insuficiencia cardíaca; por lo tanto, suspenderlos sin datos suficientes puede poner a esta población en riesgo.

LB: Estoy de acuerdo, hay muy poca evidencia de estudios preclínicos. Existen pocos argumentos, sobre todo en el caso particular de los BRA, de que puedan ser beneficiosos al bloquear el receptor o mediante la manipulación de la vía y el aumento de la patogénesis; esto deriva de estudios in vitro, pero es muy difícil de aplicar a la práctica clínica. Por lo tanto, hacer alguna recomendación de suspender o cambiar estos fármacos es irresponsable hasta tanto no haya estudios suficientes. 

ER: Es muy probable, con respecto a estos medicamentos, que no vayamos a tener información de ensayos aleatorizados y controlados, sino de estudios observacionales, que no van a ser tan fuertes; sin embargo, no dejan de ser importantes. LB: Sí, pero es el mismo caso de la controversia que existe acerca de la utilización o no de antiinflamatorios no esteroides (AINE) y la teoría de que pueden aumentar la sensibilidad al empeoramiento de la enfermedad o disminuir los síntomas en los pacientes que los toman. En este momento, la información es especulativa y crea mucha controversia dentro de la comunidad médica, porque no hay datos epidemiológicos directos fuertes que nos indiquen qué hacer.

¿Y en cuanto a los corticosteroides y otros fármacos antiinflamatorios?

ER: Para responder esto es importante diferenciar cuándo es el virus el que causa el daño y cuándo es la respuesta del huésped la que causa el daño. Esto requiere mejor investigación, aunque se ha visto que, en muchos casos, existe una enfermedad de base o una afección en curso que lleva al paciente a la insuficiencia respiratoria y a la necesidad de soporte ventilatorio, dentro de la unidad de cuidados intensivos (UCI). La respuesta inflamatoria juega un papel importante en la fisiopatología, por lo que los corticosteroides podrían tener una función destacada; sin embargo, el desafío con este grupo de fármacos es la gran cantidad de efectos secundarios que generan, y la información de que produzcan un beneficio es muy limitada. Actualmente, pensamos que probablemente no son útiles, a menos que haya otras razones dentro de la UCI para utilizarlos.

Añado que los corticosteroides pueden ser seguros en ciertas circunstancias, pero en el caso de COVID-19 podrían ayudar a que el virus se replique y el paciente empeore. Tenemos el ejemplo de lo que pasó en Wuhan, donde, en los casos graves, el virus continuaba replicándose por varias semanas después de que el paciente era dado de alta.

LB: Teniendo en cuenta que hay una cascada inflamatoria en la fisiopatología de COVID-19, sobre todo en los pacientes más graves, y que la interleuquina (IL) 6 está aumentada, algunos científicos han dirigido sus estudios a la utilización de bloqueantes de la IL-6 para controlar la respuesta inmune. Esta es un área de investigación activa.

Hay algunas hipótesis de que la hidroxicloroquina altera la entrada del virus a las células, ¿qué información tenemos con respecto al uso de esta sustancia en los pacientes con COVID-19?

ER: Como lo hemos venido discutiendo, la hidroxicloroquina se ha utilizado en individuos y solo contamos con series de casos; por lo tanto, su beneficio no puede ser extrapolado. Este es otro ejemplo de un tratamiento que debe ser examinado, y no hay datos hasta el momento que sustenten su uso.

Esencialmente no sabemos, hay una epidemia creciente y tenemos la oportunidad de preguntar y responder muchas de estas preguntas durante el curso de la epidemia para poder tratar a los pacientes. Esta es una ocasión para que, aun los centros pequeños, investiguen acerca de la hidroxicloroquina y los antivirales. Los estudios no tienen que ser perfectos, con diseños impecables y alta aleatorización; debemos hacer lo mejor posible en el momento en que estamos, porque se cuenta con material a partir del cual llevar a cabo la investigación.

LD: Coincido con el Dr. Rubin; por ejemplo, en el caso del lopinavir y el ritonavir, debemos realizar estudios prácticos para saber bien cómo funcionan; nos toca investigar cómo utilizarlos de forma adecuada, en qué momento de la enfermedad son útiles, bajo qué parámetros y en quiénes pueden funcionar. Con la hidroxicloroquina y el remdesivir pasa lo mismo, contamos con datos de baja calidad, por lo que necesitamos información con fuerza de evidencia suficiente para guiar nuestro tratamiento. No vamos a poder tratar a todo el mundo con el mismo tipo de fármaco, por lo que vamos a tener que individualizar los tratamientos para ayudar a los pacientes.

Referencias

Elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base de la entrevista en audio New Research on Possible Treatments for Covid-19 de Rubin E, Baden L y Morrisey S, editores de New England Journal of Medicine y publicado como nota editorial en marzo de 2020.

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