Síntesis
INTRODUCCIÓN
El estudio tuvo como objetivo determinar si un programa de detección proteómica sérica en el
segundo trimestre de embarazo en mujeres con bajo riesgo de parto prematuro espontáneo (PPE) y
el uso de un protocolo de reducción del riesgo de PPE en aquellas con resultado positivo reducirían
la probabilidad de PPE y sus secuelas.
La identificación de riesgo de PPE se ha basado en factores socioeconómicos no específicos, antecedentes de PPE previo o la detección de cuello uterino acortado.
El trabajo aclara que, sin embargo, las dos terceras partes ocurren en mujeres sin un factor de riesgo
identificable.
La expresión diferencial de dos proteínas, la globulina fijadora de hormonas sexuales y la proteína
fijadora del factor del crecimiento similar a la insulina, estratifican con precisión a las mujeres según su
riesgo de PP. El área bajo la curva (AUC) fue de 0,75 para predecir el PPE antes de las 37 semanas, y de
0,93 para predecir el PPE antes de las 35 semanas. Esta prueba proteómica se comercializa como Pre
TRM (Sera Prognostics, Inc. Salt Lake City, UT).
Se intentó evaluar la utilidad clínica del análisis de sangre Pre TRM en el cribado poblacional y determinar si un protocolo predefinido de prevención del parto prematuro utilizado con resultados positivos conduciría a una reducción del PPE.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se trata de un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado realizado en el Center for Neonatal
Research, Children’s Hospital of Orange County, Orange, Estados Unidos.
Se inscribió a mujeres sin antecedentes de PPE y con una longitud cervical de ≥25 mm en el screening del segundo trimestre. Un grupo aleatorizado fue evaluado con la prueba Pre TRM para estratificar a las mujeres según mayor riesgo de PPE: positivo con riesgo ≥14% vs. negativo con riesgo <14%.
Se determinó que el límite del 14% identificaría a entre el 20 y 30% de la población. El otro brazo no
fue evaluado.
Se diseñó un protocolo de reducción del riesgo de PPE para incluir varias intervenciones que abarcaban la suplementación con progesterona, la vigilancia de la longitud cervical, aspirina en baja dosis
diaria y control semanal para la evaluación clínica. Incluyó también la visita a una clínica especializada
en parto prematuro a las 24 y 26-30 semanas.
En la Tabla 1, se describen los criterios de inclusión y exclusión del estudio.
RESULTADOS
El resultado primario fue la proporción de participantes que experimentaba PPE <37 semanas debido
a trabajo de parto prematuro o rotura prematura de membranas en ausencia de infección clínicamente evidente, desprendimiento de placenta u otras indicaciones de parto prematuro.
Los resultados secundarios fueron la proporción de cualquier parto prematuro, la estancia hospitalaria neonatal y complicaciones neonatales.
Se realizaron estudios en 1181 embarazos. El 91,7% eran mujeres blancas, más del 80% estaban casadas, el 70% tenía seguro comercial y más del 55% tenía título universitario.
De las mujeres que se sometieron a la prueba Pre TRM, 198 (33%) dieron positivo y a todas se les ofreció el protocolo de reducción del riesgo de PPE. El 65,7% concurrió a la primera consulta y el 64,1% a
la segunda.
En la figura 2 y la tabla 2, se incluyen los principales resultados evaluados.
En la tabla 3, se analizan los resultados neonatales de acuerdo con el resultado de la prueba Pre TRM.
DISCUSIÓN
El uso de la prueba Pre TRM realizada en el segundo trimestre en pacientes con bajo riesgo de PPE
utilizando la longitud cervical en el screening del segundo trimestre, con antecedentes o con una
condición social desfavorable no redujo de forma significativa la tasa de PPE en comparación con las
embarazadas que no fueron sometidas al test.
Se observó que la estadía de los recién nacidos en la UCIN fue de menos tiempo en el grupo en el
cual se realizó el tamizaje, en comparación con el grupo control, y se estimó que en ese grupo hubo
menos recién nacidos antes de las 35 semanas.
CONCLUSIONES
El cribado proteómico sérico de una población de bajo riesgo de PPE no redujo el PPE. El protocolo
en pacientes positivas derivó en una reducción significativa de PPE.
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COMENTARIOS |
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El parto prematuro es una de las principales causas de morbimortalidad infantil, por lo que resulta
interesante cualquier trabajo que quiera prevenir o aclarar las causas que lo ocasionan.
Es importante recordar que los partos prematuros ocurren por dos motivos: por causa espontánea
con o sin RPM y por indicación médica. Los porcentajes varían según el establecimiento y la población
que recibe asistencia. Por ejemplo, si se atienden embarazos de alto riesgo o no, o el lugar donde se
encuentra el centro. En el estudio, el 55% eran universitarias y un alto porcentaje tenía seguro social.
Las múltiples etiologías hacen que sea difícil encontrar un solo test o estudio que determine por sí
solo el mayor riesgo de parto prematuro y que sea significativo.
En las siguientes figuras, se describen los mecanismos implicados en la génesis del parto pretérmino.
La división última de la OMS del parto prematuro vinculada a la evolución posnatal permite establecer con más claridad los resultados y al mismo tiempo dónde enfocar la atención, que sí demostró el
protocolo de control de los casos positivos: un mayor control en el embarazo ha reducido el parto
prematuro; probablemente el de mayor riesgo, que es el prematuro extremo, que requirió menos días
de internación.
En la siguiente tabla, aparecen las edades gestacionales para clasificar el parto prematuro establecidas por la OMS.
El porcentaje de parto prematuro excluyendo los antecedentes y el acortamiento cervical limitó las
etiologías probables, por lo que quedó una menor población expuesta. No se consideró la reevaluación de las pacientes con cérvix de entre 26 y 29 mm, o al menos esta información no constó en la
publicación.
No se buscó la etiología inflamatoria infecciosa causante del 40% de los partos prematuros anteriores a las 32 semanas como para diferenciarse del grupo control.
Otra objeción es que en las pacientes del grupo de la prueba positiva se instrumentaron diversos
tratamientos sin seguir una indicación precisa, como progesterona o aspirina.
Como muestra Lancet, no se ha logrado disminuir en forma significativa la tasa de parto prematuro
considerando las 37 semanas. Quizá ya es tiempo de ver si hay protocolos que logren mejorar los
resultados. Debemos evaluar los diferentes tipos de prematuros según la edad gestacional al nacimiento, que la vincula más a la evolución posnatal del recién nacido, como muestra la figura 2.
La figura 3 muestra las tendencias regionales y mundiales del nacimiento prematuro entre 2010 y
2020. ICr = intervalo creíble.
La figura 4 muestra los subgrupos regionales y mundiales de nacimientos prematuros en 2020. Las
barras de intervalo son los IC del 95%.
El control prenatal más exhaustivo resultó efectivo para mejorar la evolución neonatal, probablemente relacionado con la prolongación del embarazo y la mejora en el nivel de complejidad de atención neonatal.
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Bibliografía
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