Psoriasis

Fisiopatogenia y epidemiología

Esta patología conlleva una hiperproliferación de queratinocitos como respuesta a la activación del sistema inmune mediada a través de linfocitos T, asociado a un deterioro de la función de barrera epidérmica, donde ocurren complejas interacciones entre genes susceptibles, mecanismos efectores inmunológicos y desencadenantes ambientales. 

Existe un incremento del ciclo de vida de estas células cutáneas. Normalmente el recambio celular es de 28 días, mientras que en la psoriasis la duración es entre 3 y 4 días. Ésto produce que dichas células se acumulen en la superficie epidérmica, formando escamas y placas eritematosas, que constituyen las principales manifestaciones clínicas. 

Es poligénica, asociada al complejo mayor de histocompatibilidad HLA, por lo que la probabilidad de que la descendencia padezca psoriasis es del 14% con un progenitor afectado; y con ambos la probabilidad asciende al 40%. 

La psoriasis es multifactorial; con factores desencadenantes o agravantes como: trauma físico o químico, infecciones, tabaco, alcohol, ciertos medicamentos y stress.

Esta base genética y los factores desencadenantes determinarán el desarrollo de la enfermedad. 

El componente inflamatorio y ciertos mediadores como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), interleuquinas (ILs) y citoquinas, son responsables del impacto sistémico de esta patología. Ha demostrado asociarse a ciertas comorbilidades, las cuales generan una mayor morbimortalidad en estos pacientes, como obesidad, síndrome metabólico, compromiso cardiovascular, entre otras. 

La psoriasis afecta al 1.5% de la población mundial, estimándose que en nuestro país la cifra asciende al 2 y 3% de la población. Se presenta indistintamente en ambos sexos, siendo más frecuente entre los 20 y 50 años de edad.

Manifestaciones clínicas

Se caracteriza por placas únicas o múltiples, eritematosas, cubiertas por escamas gruesas y blancas nacaradas, de bordes bien definidos, frecuentemente de localización simétrica y bilateral. Pueden presentarse con gran variación en la severidad y distribución de las lesiones, aunque muestran cierta predilección por determinadas áreas como codos, rodillas y cuero cabelludo. También puede afectar palmas de las manos, plantas de los pies, uñas, y zona genital, constituyendo distintas formas de presentación.

Estas lesiones varían en tamaño, desde unos pocos puntos de escamas hasta grandes erupciones que abarcan zonas corporales extensas. Pueden ocasionar prurito, ardor y dolor. Cuando hay afección ungueal se distinguen pitting, leuconiquia, puntos rojos en la lúnula, coiloniquia, mancha en gota de aceite, onicólisis, hiperqueratosis y hemorragias en astilla. La artropatía psoriásica presenta compromiso axial o periférico. En el 70% de los casos la presentación inicial es el compromiso cutáneo antes que el articular; sin embargo, del 20% al 30% de los pacientes puede debutar con artritis antes de que aparezcan los síntomas cutáneos. El diagnóstico de la psoriasis es eminentemente clínico y por lo general no se requiere un examen histopatológico que confirme el diagnóstico. La psoriasis genera un alto impacto psicosocial, comprometiendo las relaciones interpersonales, el rendimiento escolar y el desarrollo laboral, con un gran compromiso en la calidad de vida de estos pacientes.

Tratamiento

Se recomiendan medidas generales como abandonar el hábito tabáquico y alcohol, fomentar la pérdida de peso (en los casos de sobrepeso), la exposición solar controlada, el uso de emolientes y queratolíticos. Esta medidas suelen ser útiles para reducir el prurito y la descamación.

El objetivo del tratamiento médico está orientado a lograr la eliminación de las lesiones, el mantenimiento de la remisión y la disminución del compromiso sistémico, con el propósito de mejorar la calidad de vida. La elección de la terapéutica dependerá del tipo de psoriasis, de la severidad y extensión, sexo y edad del paciente, comorbilidades, antecedentes y respuesta a tratamientos previos, y del grado de adherencia y accesibilidad al mismo. Pueden emplearse como monoterapia, o en forma combinada, rotatoria, secuencial, intermitente o continua, con el objetivo de potenciar la eficacia de cada tratamiento y evitar los efectos secundarios.

Terapia tópica

Se indica como tratamiento único en psoriasis leve; o en asociación de otras terapias en psoriasis leve que no responde a tópicos, y en psoriasis moderada o severa. Al utilizar terapias tópicas, es conveniente promover la adherencia del paciente.

CORTICOESTEROIDES (CS):

Su eficacia se asocia con su mecanismo de acción antiproliferativo, antiinflamatorio e inmunosupresor. Logra el adelgazamiento de las placas, y otorga mejoría en las primeras dos semanas. En su elección, se debe tener en cuenta su potencia, vehículo, lugar anatómico a tratar y la preferencia del paciente.

CS de baja potencia: Hidrocortisona 0.5-1%, Desonide 0.5%; CS de moderada potencia: Mometasona Furoato y Valerato de Betametasona; CS de alta potencia: Clobetasol Propionato, Dipropionato de Betametasona. Pueden también emplearse intralesionales: Acetato de Triamcinolona.

ANÁLOGOS DE LA VITAMINA D:

Calcipotriol. Interviene en la estimulación de la diferenciación celular, inhibición de la proliferación de queratinocitos e inmunomodulación. Se indica una o dos veces por día. Destaca su alta estabilidad farmacocinética, con eficacia comprobada y buena seguridad en el uso durante tiempo prolongado.

Se ha demostrado que resulta beneficioso el uso de dos agentes tópicos con diferentes mecanismos de acción, como la asociación de Calcipotriol y Betametasona, ampliamente utilizado en esta patología.

En casos de psoriasis leve, de indicar tratamiento tópico, se sugiere la asociación de corticoides y análogos de vitamina D, ya que han demostrado mayor eficacia. Actualmente son considerados como el tratamiento de primera línea en combinación con los corticosteroides.

INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA: Tacrolimus 0.1%

Se relaciona con el bloqueo de las citocinas involucradas. Se indica en áreas de piel delgada, especialmente flexural y facial, dada su penetración limitada en placas gruesas.

ÁCIDO SALICÍLICO: en concentraciones entre el 5% y 10%.

Agente queratolítico, dirigido a la disminución de la unión de los queratinocitos, a la disolución del cemento intercelular y a la disminución del pH del estrato córneo, con adelgazamiento de la placa. Se usa en combinación con calcipotriol y esteroides, por el aumento de la penetración de éstos, teniendo en cuenta que inactiva a los análogos de la vitamina D, y disminuye la eficacia de la fototerapia UVB, por un efecto de filtro.

ALQUITRANES: Coaltar. De preferencia en uso capilar.

ANTRACENOS: Antralina. Efecto antiproliferativo.
Estos tres últimos tratamientos clásicos (ácido salicílico, coaltar y antralina) se aplican en psoriasis aún sin estudios que demuestren alto nivel de evidencia y efectividad.

Terapias radiantes

Son una buena opción terapéutica en aquellos pacientes con intolerancia a tratamientos sistémicos, por sus comorbilidades, toxicidades previas, interacciones medicamentosas o con falla a terapias sistémicas previas. Los inconvenientes son el tiempo que consume la técnica, referidos al desplazamiento del paciente al sitio de aplicación y la escasa accesibilidad, especialmente en zonas rurales o ciudades pequeñas. No modifican la inflamación sistémica.

Disponibles Helioterapia, UVB banda angosta (310-315nm), Láser exímero (308nm), PUVA, PUVA tópico.

Terapia sistémica

Indicado en psoriasis moderada o severa, y ante ciertas circunstancias como falta de respuesta, intolerancia y/o falta de adherencia a la terapia tópica, artritis psoriásica, psoriasis inestable, pustulosa, eritrodermia y localizaciones discapacitantes. Se recomienda la combinación de tratamiento tópico con la terapia sistémica, contribuyendo al aclaramiento de las placas.

Comprende drogas sintéticas, pequeñas moléculas y agentes biológicos.

METOTREXATO:

Inhibidor competitivo de la enzima reductasa del ácido dihidrofólico. Acción antiinflamatoria, antiproliferativa e inmunosupresora. Está indicado en psoriasis moderada a grave, eritrodérmica, pustulosa, palmoplantar y en artritis psoriásica. Se indica como medicamento de rescate en pacientes con tratamiento biológico con pérdida de eficacia o rebote, o en combinación con otras drogas sistémicas, con el fin de mantener la eficacia o reducir los efectos secundarios de los fármacos que se combinan. Dosis en adultos: 7.5-15mg/sem. Dosis máxima 25mg/sem. Administración por vía oral, subcutánea o intramuscular.

CICLOSPORINA:

Inmunosupresor. Inhibe los linfocitos T, regula los queratinocitos y células endoteliales, disminuye la angiogénesis, TNF-a y la producción de IL17, IL22 e IL23. Dosis 2-5 mg/kg/día.

ACITRETINA:

Modulador de la proliferación y diferenciación de queratinocitos. Disminuye el factor de crecimiento endotelial, la migración epidérmica de TNF-a e inhibe la respuesta Th17. Indicación en psoriasis pustulosa, en placas y en pacientes con psoriasis y VIH. Dosis 0.5-1mg/kg/día.

APREMILAST:

Inhibidor de la Fosfodiesterasa 4 (PDE4), eleva los niveles intracelulares de AMPc, que a su vez regula disminuyendo la respuesta inflamatoria mediante la modulación de la expresión de TNF-a, IL-23, IL-17 y otras citoquinas. Aumenta niveles de citoquinas antiinflamatorias, como la IL- 10. Dosis 30mg, dos veces al día, previa escalada de dosis al inicio. Administración por vía oral.

AGENTES BIOLÓGICOS: ETANERCEPT, INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL, USTEKINUMAB, SECUKINUMAB, IXEKIZUMAB, GUSELKUMAB, RISANKIZUMAB y BIOSIMILARES:

Han representado un importante avance en el tratamiento de la psoriasis en la última década. Ofrecen una terapia selectiva, con acción específica en el sistema inmune, respuesta satisfactoria a corto plazo, con buen perfil de seguridad. Administración por vías subcutánea o endovenosa.

En conclusión, la psoriasis es una patología crónica, sistémica, cuya afección es variable y que ocasiona un alto impacto psicosocial en los pacientes.

En la última década los avances en la investigación clínica han mostrado un amplio espectro de terapias, con grandes cambios en el curso de la enfermedad. Gracias a ello, el tratamiento adecuado les permite a nuestros pacientes llevar una vida normal con una importante mejoría en la calidad de vida.

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Dra. Noelia Cecilia de Berman. Miembro de International Dermoscopy Society.Revista Conexión Andrómaco N°40; 32-34; (2021)

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