Síndrome del shock tóxico menstrual: estudio retrospectivo multicéntrico internacional

Introducción

Los estudios han demostrado que el riesgo de desarrollar síndrome del shock tóxico menstrual (m-TSS) parece estar asociado con el uso prolongado o uso nocturno de tampones súper absorbentes. No existen estudios previos que describan las características clínicas o el pronóstico a corto plazo, ni la insuficiencia orgánica de pacientes ingresadas en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por m-TSS. La mayoría de las series disponibles incluyeron un número limitado de pacientes y están desactualizadas. En ellas no se especifica los resultados obtenidos en las UCI y tampoco si se realizó la detección de la secuencia genética de toxinas que se comportan como superantígenos.

El síndrome de shock tóxico estafilocócico menstrual es raro, pero potencialmente mortal. Es una enfermedad infecciosa que sobreviene cerca o durante la menstruación en jóvenes que usan tampones o copas menstruales. Ocurre en mujeres que tienen la vagina colonizada por Staphylococcus aureus, capaces de producir exotoxinas que actúan como superantígenos, o toxina del síndrome del shock tóxico estafilocócico (TSST-1) y, con menor frecuencia, enterotoxinas estafilocócicas.

Las pacientes suelen ser internadas en UCI. Faltan investigaciones que describan las características clínicas y el pronóstico a corto plazo de las ingresadas en estas unidades por este síndrome.

Material y métodos

Este estudio de cohorte retrospectivo, multicéntrico, de pacientes con un diagnóstico clínico de m-TSS ingresados entre el 1º de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2020 en 43 UCI pediátricas (n = 7) o de adultos (n = 36) de Francia, se propone describir sus características clínicas y el pronóstico a corto plazo, así como evaluar los criterios de diagnóstico propuestos en 2011 por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC).

Resultados

Se estudiaron en total 102 pacientes con un promedio de edad de 18 años. Se consigna que los hemocultivos de todas las pacientes fueron estériles, pero sí se obtuvo recuperación de Staphylococcus aureus sensible a la meticilina a partir de 92/96 muestras vaginales.

Se efectuó la secuenciación de los genes responsables de la síntesis de enterotoxinas A, B y C (SEA, SEB, SEC) en 76/92 (83%) de los aislamientos vaginales, y de la TSS-1 en 66 aislamientos (87%), mediante la reacción de la polimerasa en cadena (PCR).

Se utilizó análisis factorial para datos mixtos (FAMD) para identificar fenotipos clínicos de m-TSS. El FAMD es una variante del análisis factorial múltiple que puede tener en cuenta tanto las variables categóricas como las continuas al combinar el análisis de componentes principales para las variables continuas, y el análisis de correspondencia múltiple para las categóricas. En total se consideraron 29 variables categóricas y 15 variables continuas.

Estos métodos permiten encontrar similitudes entre individuos, analizar las relaciones entre variables y vincular el estudio de cada uno con el de las variables para obtener el resumen más relevante de los datos iniciales. Por lo tanto, el FAMD construye nuevas variables denominadas “componentes principales”, que resumen las características de los pacientes. Estos componentes son combinaciones de variables jerárquicas que son independientes entre sí. Todas las pacientes fueron incluidas en este análisis y recibieron tratamientos de la siguiente manera:

Conclusiones

Los autores concluyen que los criterios del CDC no deben utilizarse para el diagnóstico clínico del m-TSS en el ingreso a la UCI, ya que ninguna paciente cumplió con los criterios de los CDC de 2011 para m-TSS confirmado y solo 53 (52 %) cumplieron con los criterios de probable m-TSS.

Comentarios

El m-TSS es una forma de la enfermedad prominente en mujeres premenopáusicas, que afecta aproximadamente a 1 de cada 100.000 mujeres en el mundo occidental.

Esta condición surge de colonización/Infección vaginal por S. aureus y posterior producción de la toxina 1 del síndrome de choque tóxico, que se trata de un superantígeno que se cree que es el único con la capacidad de atravesar la capa epitelial vaginal.

Antes de pasar a la discusión de los criterios de los CDC analicemos el tema de los superantígenos (SAgs) y su rol en la patología.

Los autores describen el m-TSS asociado a Staphylococcus aureus y al uso de tampones menstruales.

Sin embargo, aclaremos que este síndrome puede ser desarrollado por otros microorganismos, tales como Streptococcus pyogenes, Clostridium sordelli y cualquiera capaz de producir esas toxinas que se comportan como SAgs. También se ha descrito TSS a partir de la presencia de S. aureus colonizante de otras zonas que condicionen a la bacteria a producirlos.

La importancia potencial de las enfermedades relacionadas con los SAgs es su habilidad para estimular las células T en gran escala.

Recordemos que los SAgs estimulantes de células T son típicamente proteínas microbianas. Fueron identificados por primera vez a partir de la observación de la hiperestimulación de las células T por la enterotoxina estafilocócica B (SEB). Este fenómeno fue causado por el entrecruzamiento de los receptores de células T (TCR) Vβ con MHC clase II α1 en células presentadoras de antígenos. Son factores de virulencia y actúan como antígenos no convencionales que reconocen receptores inmunitarios fuera de sus sitios de reconocimiento habituales. Está regulado por el gen tst y en gran parte por el sistema agr que es un sistema Quorum Sensing encargado de la regulación de muchos factores de virulencia.

Su papel en la sepsis, una de las principales causas de muerte enumeradas por la OMS, los convierte en un objetivo importante para el síndrome de shock tóxico. En este trabajo se comprobó la presencia de los mismos a partir de los aislamientos de S. aureus provenientes de vaginas de mujeres que usaban tampones para el control menstrual.

Por eso este síndrome originalmente se lo asoció al uso de los mismos, sobre todo a los muy aboserbentes. Los estudios posteriores demostraron que la posibilidad de producir SAgs por parte de las bacterias, y en particular de S. aureus, obedecía a condiciones genéticas y del ambiente en que se desarrollaba la bacteria.

Yarwood y Schlievert demostraron que se requieren niveles elevados de oxígeno en presencia de dióxido de carbono para la producción de la TSS-1. También está bien establecido que un pH de 6.5-7.0 es óptimo para la producción.

Este pH puede aparecer intramenstrual generando ciertas condiciones para que exista la producción de la toxina. También ocurre en presencia de ciertas patologías del tracto genital inferior como lo es la vaginosis bacteriana y la existencia de microbiota intermedia. Tomemos ahora en cuenta los criterios postulados por el CDC en 2011 sobre el m-TSS:

• Fiebre: temperatura mayor o igual a 38.9°C.

• Erupción: eritrodermia macular difusa.

• Descamación: 1-2 semanas después del inicio de la erupción.

• Hipotensión: presión arterial sistólica menor o igual a 90 mm Hg para adultos o menor del quinto percentil por edad para menores de 16 años.

• Compromiso multisistémico de tres o más órganos o sistemas (riñón, hígado, gastrointestinal, músculos, mucosas).

Estos criterios clínicos propuestos en 2011 evidentemente no se cumplen en la serie investigada con un criterio estadístico correcto, bien evaluado e interpretado. El manejo terapéutico de las mujeres que ingresaron a las UCI fue correcto. El uso de terapia antitoxina se impone para evitar la progresión del estímulo antigénico y el daño que originan las múltiples moléculas intermedias (citoquinas) que se liberan.

Los antimicrobianos empleados estuvieron de acuerdo con la sensibilidad demostrada por S. aureus, ya que resultaron todos meticilino sensibles. La clindamicina suma, a su efecto antimicrobiano, un efecto marcado inmunomodulador, por lo que creo que fue un acierto su empleo.

No se consigna en el trabajo qué tipo de microbiota vaginal tenían las mujeres estudiadas, aunque este no fue uno de los objetivos, hubiera sido muy interesante saberlo. Sin embargo, fue demostrada la capacidad de los lactobacilos para reducir la virulencia de S. aureus, incluida la capacidad para suprimir TSS-1.

Una microbiota y/o pH alterados, como la que se observa en algunas patologías, concomitante con la colonización por S. aureus, podría ser un importante factor de riesgo para la inducción de m-TSS.

El trabajo cumple en la presentación de una serie de mujeres con buena documentación estadística. La investigación de Billon y cols presentado en 2020 plantea que el uso del tampón por más de 6 horas o durante toda la noche es un factor de riesgo, pero no se consigna lo que proponen los autores del trabajo, como tampoco los resultados obtenidos en la UCI y la evolución de las pacientes. Este es un tema que merece seguir siendo estudiado por la aparición de nuevas estrategias para el control menstrual.

Bibliografía

Yarwood JM, Schlievert PM. Oxigen and carbón dioxideregulation of toxic shock síndrome toxin production by Staphylococcus aureus MN8 J.Clin,Microbiol 2000; 38:1797-1803.

Billion A, Gustin M-P, Tristan A, Benet T, Berthiller J, Gustave C A, Vanhems P, Lina G. Association of Characteristics of Tampon Use With Menstrual Toxic Shock Syndrome in France, EClinicalMedicine. 10.1016/j. eclinm.2020.100308.

Schlievert PM. Menstrual TSS remains a dangerous threat. EClinicalMedicine. 2020 20; 21:100316. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100316. PMID: 32382715; PMCID: PMC7201014

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