Incidencia, indicaciones, factores de riesgo y resultados de la histerectomía periparto

Síntesis

INTRODUCCIÓN

La histerectomía periparto de emergencia (HPE) es la extirpación quirúrgica del útero debido a complicaciones graves durante el embarazo, el parto o el posparto. Cuando todas las medidas conservadoras no han logrado controlar la hemorragia obstétrica masiva o la sepsis potencialmente mortal, la HPE se utiliza como una intervención de último recurso. Debido a que las tasas de cesárea y, en consecuencia, el espectro de placenta acreta en embarazos después de una cesárea anterior están aumentando, es probable que la incidencia global de HPE se incremente como resultado. Se deben sopesar los riesgos y beneficios del procedimiento, pero las demoras indebidas en la realización de la histerectomía pueden contribuir a un aumento de la morbimortalidad.

Se identificaron diferencias en la incidencia, las indicaciones, los factores de riesgo y los resultados de la HPE entre los países de ingresos altos y los de ingresos bajos. La incidencia de la HPE tiende a ser mayor en los países de ingresos bajos y medianos bajos. Las principales indicaciones para la HPE son hemorragia obstétrica masiva por patología placentaria, atonía uterina o rotura uterina, seguida de sepsis puerperal.

El objetivo de este estudio fue, en primer lugar, estimar la incidencia general de la HPE y comparar la incidencia en entornos de ingresos diferentes, y, en segundo lugar, describir las indicaciones, los factores de riesgo, los resultados y el tratamiento de la HPE y compararlos entre los entornos de ingresos diferentes.

MATERIALES Y MÉTODOS

La selección del estudio fue realizada de forma independiente por dos de los autores (D. Rijntjes y A. F. Kallianidis). Los estudios publicados antes de 2015 se seleccionaron e incluyeron previamente. En primer lugar, los artículos se evaluaron según el título y el resumen. La elegibilidad de los estudios seleccionados se evaluó adicionalmente sobre la base del texto completo. Los estudios se incluyeron si informaban la incidencia, el manejo o los resultados de la HPE hasta 6 semanas después del parto en un hospital, región o país. La HPE se definió como la extirpación quirúrgica parcial o total del útero por complicaciones obstétricas graves.

Fueron elegibles los diseños de estudio de casos y controles, de cohortes y estudios transversales. Los diseños de estudio excluidos fueron informes de casos, series de casos (tamaño de muestra inferior a 10), comentarios y comunicaciones personales. Los estudios también se excluyeron si no indicaban el número absoluto de partos y las HPE. También se excluyeron las histerectomías por neoplasias malignas u otras indicaciones no obstétricas se excluyeron del cálculo de la incidencia, las indicaciones y los resultados. No se excluyeron las llamadas histerectomías “electivas” o “planificadas” porque la mayoría de las veces se realizaron para la patología del espectro de placenta acreta.

La incidencia se calculó por establecimiento de ingresos y para todos los países por separado. La fijación de los ingresos de un país se basó en el ingreso nacional bruto per cápita. Los países se clasificaron como de ingresos bajos (US$ 1045 o menos), de ingresos medianos bajos (US$ 1046 a 4095), de ingresos medianos altos (US$ 4096-12.695) o de ingresos altos (US$ 12.696 o más).

Los resultados secundarios fueron indicaciones, factores de riesgo, resultados y características de manejo de la HPE. Las indicaciones para la HPE se subdividieron en patología placentaria (espectro de placenta acreta, placenta previa, patología placentaria combinada o desprendimiento placentario), atonía uterina, rotura uterina, hemorragia no especificada, infección, desgarro cervical o laceración, leiomiomas con hemorragia obstétrica mayor, coagulación intravascular diseminada, hematoma, localización anormal del embarazo, otras y desconocidas.

Los resultados incluyeron transfusión de cualquier tipo, ingreso a la unidad de cuidados intensivos, complicaciones y morbilidad y mortalidad maternas.

Las características de la HPE descriptas fueron el tipo de histerectomía (total o subtotal), las medidas preventivas utilizadas antes de la HPE (médica o quirúrgica), la duración de la cirugía, la pérdida de sangre y los procedimientos adicionales realizados.

Las indicaciones, los resultados y las características del manejo se estratificaron según el establecimiento de ingresos, y el más alto y el más bajo se describieron.

Las características maternas fueron el registro de la atención prenatal, la edad y la paridad. Se realizó una evaluación del riesgo de sesgo para todos los artículos incluidos. Las fuentes de sesgo de selección consideradas fueron la extensión del área de captación, la duración del período de inclusión posparto, la definición de histerectomía periparto de emergencia, la definición del período de tiempo de estudio y los límites de edad gestacional. Para los estudios de casos y controles, también se tuvo en cuenta el proceso de selección y la comparabilidad por diseño. Las posibles causas del sesgo de información fueron la duración del período de seguimiento y la fuente de extracción de datos. Los posibles factores de confusión incluyeron la edad y la paridad porque comúnmente se acepta que influyen en el riesgo de HPE para una mujer.

RESULTADOS

En total, se incluyeron 154 estudios, de los cuales 128 habían sido incluidos en un metaanálisis anterior. Esta actualización incluyó 26 estudios adicionales y presentó datos para 7741 mujeres adicionales en 22 naciones. De los nuevos estudios, 8 procedían de países de los que anteriormente no se disponía de datos: Bélgica, Francia, Alemania, Rumania, Eslovaquia, Suecia, Islandia y Papúa Nueva Guinea. Todos los estudios combinados incluyeron a un total de 15.599 mujeres que se sometieron a HPE: 193 (1,2%) de entornos de ingresos bajos, 2403 (15,4%) de entornos de ingresos medianos bajos, 1975 (12,7%) de entornos de ingresos medianos altos y 11.028 (70,7%) de entornos de ingresos altos.

En general, el riesgo de sesgo se consideró bajo en 25 estudios (16,2%), moderado en 66 estudios (42,8%) y alto en 63 estudios (40,5%). El riesgo de sesgo de selección se consideró alto en 55 de los estudios (35,7%). El riesgo de sesgo de información fue bajo en 106 estudios (68,8%), moderado en 35 estudios (22,7%) y alto en 13 estudios (8,4%). De 24 estudios de casos y controles, 15 no tuvieron en cuenta los factores de confusión por edad o paridad. Por lo tanto, el riesgo de sesgo de confusión se evaluó como alto en estos 15 estudios, moderado en 2 estudios y bajo en 7 estudios. De los estudios incluidos, 17 se basaron en la población. Los otros 137 fueron hospitalarios, de los cuales 6 fueron estudios multicéntricos. Dos estudios poblacionales informaron datos de más de un país. La información sobre estos países se subdividió y analizó por separado.

En 89 estudios, se describieron las definiciones de casos de HPE. Estas definiciones variaron ampliamente entre los estudios. En 13 estudios, se incluyó a mujeres sometidas a histerectomía hasta 6 semanas después del parto; 54 estudios incluyeron a mujeres hasta 24 horas después del parto y 22 estudios incluyeron a mujeres dentro de otro rango de tiempo (pero dentro de las 6 semanas). En 31 estudios, se incluyeron solo las HPE más allá de las 24 semanas de gestación. Nueve estudios incluyeron histerectomías periparto, independientemente de la edad gestacional. Todos los demás estudios (n = 591) carecieron de criterios de exclusión específicos para la edad gestacional. No hubo nuevos estudios de casos y controles desde 2015.

La información sobre las indicaciones, las complicaciones y las medidas preventivas para la histerectomía se extrajo de las historias clínicas de 130 estudios. La incidencia de HPE se informó en 147 estudios; 7 estudios no se incluyeron porque informaron solo cesárea o histerectomías posparto, o no informaron una incidencia en absoluto.

En total, se realizaron 14.409 HPE en 17.127.499 nacimientos en 42 países. La incidencia ponderada general fue de 1,1 casos por 1000 nacimientos. La incidencia informada difirió considerablemente entre los entornos según ingresos. La incidencia más alta se observó en entornos de ingresos medianos bajos (3 casos por 1000 nacimientos), y la incidencia más baja se observó en entornos de ingresos altos (0,7 por 1.000 nacimientos). La incidencia varió de 0,2 por 1000 nacimientos en Dinamarca, Irlanda, Noruega y Turquí en comparación con 10,1 por 1000 nacimientos en la India.

La edad materna varió de 11 a 54 años, con una edad media general de 32,1 años. La edad gestacional media general fue de 36 semanas. La paridad se informó en 105 estudios, que representaban a 7555 mujeres: 6324 (83,7%) mujeres eran multíparas. La cirugía uterina previa se describió en 101 estudios, que representaban a 6841 mujeres. Un total de 3319 mujeres habían tenido una cesárea previa. El número total de cesáreas se proporcionó a 1362 mujeres, 671 de las cuales habían tenido dos o más cesáreas previas. Otra cirugía uterina (ej., miomectomía, legrado, resección histeroscópica del tabique, resección cornual, etc.) se había realizado previamente en 556 mujeres (0,4%). En 44 estudios, se mencionó el estado de registro: 877 de 2251 mujeres (37,4%) se habían registrado para recibir atención prenatal. Las indicaciones para la HPE se describieron en 157 estudios para 9258 mujeres. Las indicaciones más comunes fueron patología placentaria (38,0%), atonía uterina (27,0%) y ruptura uterina (21,2%).

La distribución de estas indicaciones varió considerablemente entre los entornos según ingresos. La indicación más común en entornos de ingresos medianos bajos fue la ruptura uterina (44,5%); en los países de ingresos altos, la indicación más común fue patología placentaria (48,4%).

Las medidas que se tomaron para prevenir la histerectomía se describieron para 3401 mujeres en 46 estudios. Se administró medicación uterotónica a 2706 mujeres: oxitocina en 1439 (53,2%), prostaglandinas en 1207 (44,6%) y ergometrina en 467 (17,3%). Recibieron uterotónicos sin más especificación 575 mujeres (21,2%). Se describieron medidas quirúrgicas para prevenir la HPE en 2740 mujeres (80,5%). Las medidas quirúrgicas compresivas fueron las intervenciones realizadas con mayor frecuencia antes de la HPE (62,6%) e incluyeron compresión bimanual en 235 mujeres (98,9%), taponamiento vaginal o uterino en 266 (20,5%), taponamiento con balón uterino en 382 (16,3%) y suturas de compresión uterina en 383 (14,3%). El tipo de histerectomía se conoció en 6240 mujeres. La histerectomía abdominal total se realizó en 3128 (50,1%) y la histerectomía subtotal en 3112 (49,8%). El tipo de histerectomía varió entre los entornos según ingresos: la histerectomía abdominal total se realizó en 175 de 193 (90,6%) de las cirugías en países de bajos ingresos, en 783 de 2154 (36,3%) en países de ingresos medianos bajos y en 1418 de 2492 (56,9%) en países de ingresos altos. La cirugía adicional realizada durante o después de la histerectomía se detalló para 5,248 mujeres. Se requirió repetir la laparotomía en 434 pacientes (8,9%). La relaparotomía se realizó con mayor frecuencia en los países de ingresos altos (265/2813 = 10,9%), seguidos de los de ingresos medianos altos (139/1492 = 9,7%,), los de ingresos medianos bajos (28/750 = 7,4%) y los de ingresos bajos (2/193 = 1,0%).

El tiempo quirúrgico medio ponderado fue de 137 minutos. El volumen medio ponderado de pérdida de sangre durante la cirugía fue de 3,9 L. La mayoría de las mujeres sometidas a histerectomía (4930/5420 = 91,4%) recibieron transfusión de glóbulos rojos, con una media ponderada de 8 unidades por persona. Dos estudios mencionaron el rescate de células sanguíneas, lo que representa a 12 de 143 mujeres incluidas (8,4%). Se administró plasma fresco congelado a 847 de 1431 mujeres (59,1%).

Otras transfusiones administradas para tratar la coagulopatía fueron plaquetas en 213 de 407 mujeres (52,3%), ácido tranexámico en 154 de 486 (31,7%), fibrinógeno en 135 de 707 (19,1%), crioprecipitado en 30 de 204 (14,7%), factor VIIa recombinante en 90 de 1125 (8,0%) y complejo de protrombina en 3 de 126 (2,4%).

La proporción de mujeres que recibieron transfusión de concentrados de eritrocitos difirió entre los entornos según ingresos: 79 de 165 en entornos de ingresos bajos (47,8%), 1248 de 1285 (97,1%) en entornos de ingresos medianos bajos, 783 de 816 (95,6%) en entornos de ingresos medianos altos y 2816 de 3154 (89,2%) en entornos de ingresos altos. El número medio de unidades de glóbulos rojos administradas por persona aumentó con el establecimiento de ingresos: 2,4 en entornos de ingresos bajos, 4,4 en entornos de ingresos medianos bajos, 7,3 en entornos de ingresos medianos altos y 9,7 en entornos de ingresos altos.

La duración de la estadía hospitalaria varió de 6 horas a 240 días; el tiempo promedio agrupado de ingreso fue de 9,2 días. Un total de 1588 de 3438 mujeres (46,2%) fueron admitidas en la unidad de cuidados intensivos, con una estancia media de 2,4 días.

La información sobre complicaciones se proporcionó en casi todos los estudios; las más comunes descritas fueron morbilidad febril en 1175 mujeres (29,7%), hematológica en 1787 mujeres (27,5 %) e infección en 713 mujeres (12,7%). Las tasas de letalidad materna se dieron en todos los estudios, excepto 7. La muerte materna ocurrió en 453 de 9814 histerectomías, lo que representó una tasa de letalidad del 3,2%. Las tasas de letalidad materna difirieron entre los entornos según ingresos. Los países de ingresos bajos y medianos bajos tuvieron tasas medias de letalidad, de 9,3% y 11,2%, respectivamente, mientras que en los países de ingresos medianos altos y altos las tasas de letalidad fueron de 3,9% y 1,0%, respectivamente. La tasa de letalidad materna más alta se informó en Nigeria: 13 de 22 mujeres (59,1%) sometidas a histerectomía murieron. Los datos sobre la muerte perinatal se proporcionaron en 94 estudios. La tasa general de letalidad perinatal fue del 19%: 14,3% en entornos de ingresos bajos, 54,7% en entornos de ingresos medianos bajos, 18% en entornos de ingresos medianos altos y 5,6% en entornos de ingresos altos.

DISCUSIÓN

Se observaron marcadas diferencias en la incidencia, las indicaciones, el manejo y los resultados de la HPE entre los países con diferentes niveles de ingresos.

En general, la incidencia de HPE fue de 1,1 por 1000 nacimientos, con la mayor incidencia observada en entornos de ingresos medianos bajos (3,0/1000 nacimientos). La indicación más común en entornos de bajos ingresos fue la ruptura uterina, en comparación con entornos de altos ingresos, donde la indicación más común fue patología placentaria. La mitad de todas las mujeres sometidas a HPE se sometieron previamente a un parto por cesárea.

Hubo una diferencia considerable en la incidencia de HPE entre los entornos según ingresos. Las diferencias internacionales en la incidencia de la HPE pueden ser causadas por variaciones en la edad materna y el estado de salud, las tasas de cesárea, el tratamiento clínico de la hemorragia obstétrica mayor, el contexto del estudio y la definición y disponibilidad de otras intervenciones quirúrgicas o radiológicas. Los datos sugieren que la incidencia también varía entre los países de altos ingresos. Esto puede atribuirse a grandes distancias geográficas dentro de los países; los países con poblaciones dispersas (por ejemplo, Canadá o Australia) parecen tener una mayor incidencia de HPE. El transporte los centros de atención médica puede dar lugar a una demora más prolongada, ya que las mujeres se presentan en shock en caso de hemorragia que requiere una intervención rápida, o el transporte a un hospital de referencia con opciones para intervenciones conservadoras del útero que son logísticamente imposibles. Para los países de bajos ingresos, la histerectomía periparto debe interpretarse con precaución porque se basó en solo dos estudios hospitalarios de Tanzania (bajos ingresos durante el período de estudio) y Nepal. Los países de bajos ingresos enfrentan múltiples desafíos, incluidas las dificultades para que las mujeres accedan a los centros de atención médica, la disponibilidad limitada de opciones de manejo conservadoras y el bajo número de personal capacitado. Además, la producción de la investigación es limitada en comparación con los países de mayores ingresos y podría publicarse en revistas de menor impacto, lo que dificulta su identificación. Esto hace que la representatividad de los hallazgos para estos países sea limitada. En todo el mundo, la patología placentaria fue la indicación más común para la HPE. Esto es probablemente el resultado de las crecientes tasas de cesárea.

Las indicaciones variaron entre los entornos según ingresos. La rotura uterina fue la indicación más común en entornos de ingresos medianos bajos, y la patología placentaria se observó con mayor frecuencia en entornos de ingresos altos. Esta diferencia puede atribuirse a tasas más altas de trabajo de parto obstruido, falta de monitoreo del progreso del trabajo de parto, y menor accesibilidad y disponibilidad de atención materna en entornos de bajos ingresos.

Estudios previos han demostrado que el registro para la atención prenatal es un factor protector para la HPE. Aunque se registró que muchas mujeres no habían recibido atención prenatal, la asociación entre la atención prenatal y la HPE sigue sin estar clara debido a la posible falta de documentación. En primer lugar, no fue posible distinguir a las mujeres verdaderamente no registradas de las mujeres remitidas que recibieron atención prenatal fuera del centro donde se realizó la HPE. Además, el registro de la atención prenatal se mencionó casi exclusivamente para los países de ingresos bajos y medianos bajos, donde es más probable que las mujeres no puedan acceder a la atención prenatal. Las tasas de morbilidad y mortalidad materna posoperatorias fueron considerables. Una cuarta parte de las mujeres tuvieron complicaciones infecciosas o hemorrágicas. Es probable que esto se deba al alto volumen de pérdida de sangre asociado con la HPE (volumen promedio de pérdida de sangre: 3,9 L). Las tasas más altas de transfusión se encontraron en entornos de ingresos medios bajos. Sin embargo, las cantidades más altas de glóbulos rojos se transfundieron en entornos de ingresos altos. Esta relación inversa puede explicarse por menos medidas preventivas alternativas y una disponibilidad limitada de transfusión de sangre en entornos de bajos ingresos. La capacidad de transfundir a una mujer sin duda influirá en la decisión de realizar una HPE, que puede ocurrir más temprano en el curso de la hemorragia en algunos entornos como resultado. Lo mismo puede suceder cuando hay pocas opciones de gestión conservadoras disponibles. Es probable que el acceso a una transfusión de sangre segura sea una intervención eficiente y rentable para reducir la mortalidad materna asociada con la HPE en entornos de bajos ingresos. También hubo una diferencia notable en la mortalidad perinatal entre los entornos según ingresos.

Las tasas en los entornos de bajos ingresos fueron desproporcionadamente más altas en comparación con los entornos de altos ingresos. El riesgo de muerte perinatal fue hasta 9 veces mayor en los entornos de ingresos medianos bajos en comparación con los entornos de ingresos altos. Estas impresionantes desigualdades pueden explicarse por las limitaciones de recursos y los retrasos en el acceso a la atención médica especializada, así como por un manejo inadecuado, agravado por la falta de personal capacitado. Esta es la revisión más grande y completa hasta la fecha sobre la incidencia, las indicaciones y los resultados de la HPE, y proporciona una visión global sólida acerca del tema a través de informes sobre datos de 42 países.

Sin embargo, este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, las mujeres de entornos de bajos ingresos estaban subrepresentadas en este metaanálisis. En segundo lugar, este metaanálisis incluye pocos estudios basados en la población, aunque los estudios basados en la población tienen sus propias limitaciones, como la calidad desconocida de los datos, la recopilación de datos que no suelen realizar los investigadores y, posiblemente, la falta de información de factores de confusión. En tercer lugar, en ausencia de datos individuales, el análisis multivariable no fue posible y no se pudieron describir medidas múltiples o secuenciales, como ocurre a menudo en la práctica. En cuarto lugar, el riesgo de sesgo se evaluó como alto en el 35,7% de los estudios. Además, al excluir un número tan alto de estudios, se consideró que las estimaciones de la incidencia serían problemáticas.

Estos datos sugieren una serie de consideraciones. En primer lugar, existe la necesidad de una definición universal para la HPE. Casi ninguno de los estudios incluyó histerectomías en el primer trimestre debido a complicaciones abortivas, lo que también sería importante. En segundo lugar, la literatura sobre la HPE en países de bajos ingresos y en América del Sur, Asia y África es escasa. Es evidente que se necesitan más datos de estas regiones. En tercer lugar, esta revisión subraya la importancia de reducir las tasas de cesárea, que siguen siendo el factor de riesgo más importante para el espectro placentario acreta, la ruptura uterina y la hemorragia obstétrica masiva. En cuarto lugar, debido a que la patología placentaria es la indicación más frecuente para la HPE en entornos de altos ingresos, debe recomendarse que se realicen más esfuerzos para atender a estas pacientes complejas. Para concluir, existe una inequidad considerable en la incidencia de la HPE en todo el mundo, y la morbilidad y mortalidad asociadas. Esta inequidad solo puede reducirse mejorando la accesibilidad, la disponibilidad y la calidad de la atención para el grupo vulnerable de mujeres embarazadas en todo el mundo.

CONCLUSIONES

Existen diferencias sustanciales en la incidencia de la HPE en los distintos países de acuerdo a los ingresos económicos.

Las mujeres en entornos de bajos ingresos tienen un mayor riesgo de someterse a una HPE y sufrir más morbilidad y mortalidad relacionadas con el procedimiento. La frecuencia de esta intervención se debe, en parte, a un aumento de las tasas de cesárea.

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