Síntesis y comentarios a cargo de Dr. Mariano Grilli. Doctor en Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La Plata. Profesor Cátedra B de Ginecología en la Universidad Nacional de La Plata.
Síntesis
El sangrado uterino anormal (SUA) es descripto como una
irregularidad menstrual que incluye abundante sangrado
menstrual, sangrado intermenstrual y sangrado poscoital. La
presentación clínica con sangrado excesivo es la más común.
Tradicionalmente, se define como superior a 80 mililitros,
aunque publicaciones recientes hacen hincapié en la percepción de la mujer y cómo impacta en su calidad de vida.
Su prevalencia no es bien conocida; según los estudios, pue
de variar entre un 9 y 51%. La etiología es múltiple e incluye
pólipo endometrial, mioma y desórdenes hemáticos, pero se
sabe que en el 80% de las mujeres que son tratadas por san
grado abundante no se conoce bien la causa. Esta revisión
se focaliza en este tipo de sangrado, asociado a causa no
identificable.
Objetivo
Resumir la evidencia de las revisiones Cochrane que evalúan
las intervenciones para el sangrado menstrual abundante comúnmente disponibles durante la pandemia.
Intervenciones
El sangrado menstrual abundante tiene un impacto importan
te en la calidad de vida de las mujeres, y las intervenciones
deben apuntar a mejorar este punto en lugar de centrarse en
la pérdida de sangre.
Las opciones terapéuticas incluyen a los AINES (ibuprofeno,
diclofenac y ácido mefenámico); los antifibrinolíticos, incluido
el ácido tranexámico; la combinación de estrógeno y progestágeno (por vía oral o vaginal), y los progestágenos.
Varias intervenciones que incluyen el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG), la ablación endometrial, la resección endometrial y la histerectomía pueden no estar
disponibles durante las pandemias. La pandemia de CO
VID-19 ha reforzado el distanciamiento social entre médicos
y pacientes, y limitó la disponibilidad de cirugía electiva.
Mecanismos de acción de las intervenciones
Los AINES, estrógenos y progestágenos inhiben la producción
de prostaglandinas y disminuyen la cantidad de prostaglandina liberada por el endometrio, reduciendo las contracciones
del miometrio, aumentando la contracción de los vasos sanguíneos y disminuyendo el flujo sanguíneo uterino.
El ácido tranexámico bloquea reversiblemente los sitios de
unión de lisina con el plasminógeno, evitando la disolución
de los coágulos en el revestimiento uterino.
El estrógeno previene la secreción de la hormona foliculoestimulante (FSH, por su sigla en inglés) y el desarrollo de un
folículo dominante. Se disminuye el grosor endometrial. El
progestágeno previene la luteinización y crea un revestimiento endometrial más delgado, lo que reduce la pérdida general
de sangre.
Las pandemias presentan desafíos para los sistemas de salud. El aumento de la capacidad requiere posponer la aten
ción secundaria de rutina. En el contexto de la atención a
mujeres con sangrado menstrual abundante, la evaluación
y los tratamientos especializados no están disponibles y pue
den ser muy limitados. La evaluación ambulatoria, los proce
dimientos de consultorio y la cirugía electiva para ginecología
benigna se catalogan, a menudo, como de baja prioridad.
La OMS reconoce la importancia de continuar los servicios de
atención primaria de la salud (APS) durante las pandemias.
Durante la pandemia de COVID-19, los centros de APS se reconfiguraron para atender a las mujeres con menstruaciones
abundantes a través de consultas virtuales.
Métodos
El estudio incluyó revisiones, protocolos y títulos Cochrane para evaluar tratamientos potenciales para el sangrado
menstrual abundante.
Se incluyó a mujeres con sangrado menstrual abundante sin
causa identificable. Se estudiaron intervenciones que suelen
continuarse durante una pandemia, comparadas con placebo o sin tratamiento. Todas informaron el resultado primario,
sangrado menstrual; y resultados secundarios, calidad de
vida, satisfacción del paciente con el tratamiento, efectos secundarios y efectos adversos graves.
Resultados
Se incluyeron cuatro revisiones Cochrane, con 11 comparaciones, datos de 44 ensayos controlados aleatorios y 3196
mujeres, hasta junio de 2020.
• AINES: pueden ser más efectivos en comparación con placebo. Son similares a los anticonceptivos orales hormonales
combinados y menos efectivos si se los compara con antifibrinolíticos. No está claro cómo funcionan en comparación con
progestágenos.
• Antifibrinolíticos: más efectivos en comparación con placebo y con progestágenos. Similares al placebo en la incidencia
de efectos secundarios y eventos adversos graves.
• Anticonceptivos hormonales combinados: más efectivos en
comparación con placebo. Similares al placebo en la incidencia de los efectos secundarios.
• Progesterona: No hubo ensayos que comparen los progestágenos con placebo.
Conclusiones
Existe evidencia de certeza moderada de que los antifibrinolíticos y los anticonceptivos hormonales combinados reducen el sangrado menstrual abundante, en comparación con
placebo. Existe evidencia de certeza baja de que los AINES
reducen el sangrado menstrual abundante, en comparación
con placebo.
Hay evidencia de certeza baja de que los antifibrinolíticos son
más efectivos para reducir el sangrado menstrual abundante,
en comparación con los AINES y el uso de progesterona. En
el contexto de la pandemia, donde el contacto directo con el
profesional sanitario no es posible, el uso de ácido tranexámico, AINES y contraceptivos hormonales son terapéuticas
indicadas inicialmente, pero hay que recordarles a las mujeres realizar la pronta consulta presencial no bien sea posible,
para una evaluación completa.
Comentarios
El presente es un informe de una extensa revisión, donde se
hace un repaso estadístico de la eficacia de las distintas tera
péuticas médicas disponibles y probadas para el tratamiento de mujeres que presentan sangrado uterino abundante. La revisión es extensa, aunque dista de ser un metaanálisis, lo que le otorga bajo poder metodológico para que sirva
como una guía terapéutica basada en la evidencia. Lo que sí
se muestra en esta revisión es la eficacia de los AINES para
la reducción del sangrado, que es comparable con la toma
de contraceptivos, pero inferior a la indicación de antifibrinolíticos. La revisión bibliográfica no presenta un claro criterio
de inclusión sobre la cantidad de sangrado ni el método de
medición de este antes y durante la medicación. Le da valor
a la percepción de la paciente sobre si el tratamiento la ha
mejorado o no, y es muy útil para brindar datos de la literatura acerca de qué indicar a la paciente cuando la consulta es no
presencial en el ámbito de la pandemia, de acuerdo con sus
características clínicas y comorbilidades, y la posterior evaluación completa no bien sea factible.
Bibliografía:
Bofill Rodríguez M., Lethaby A., Farquhar C., Duffy J.M. Interventions
commonly available during pandemics for heavy menstrual bleeding:
an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev.
2020; 7(7): CD013651.
Dr. Mariano Grilli. Doctor en Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La Plata. Profesor Cátedra B de Ginecología en la Universidad Nacional de La Plata.Revista Conexión Andrómaco N°41; 32-34; (2021)
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