Fisiopatogenia y epidemiología
Esta patología conlleva una hiperproliferación de queratinocitos
como respuesta a la activación del sistema inmune
mediada a través de linfocitos T, asociado a un deterioro de
la función de barrera epidérmica, donde ocurren complejas
interacciones entre genes susceptibles, mecanismos efectores
inmunológicos y desencadenantes ambientales.
Existe un incremento del ciclo de vida de estas células cutáneas.
Normalmente el recambio celular es de 28 días,
mientras que en la psoriasis la duración es entre 3 y 4 días.
Ésto produce que dichas células se acumulen en la superficie
epidérmica, formando escamas y placas eritematosas, que
constituyen las principales manifestaciones clínicas.
Es poligénica, asociada al complejo mayor de histocompatibilidad
HLA, por lo que la probabilidad de que la descendencia
padezca psoriasis es del 14% con un progenitor afectado; y
con ambos la probabilidad asciende al 40%.
La psoriasis es multifactorial; con factores desencadenantes
o agravantes como: trauma físico o químico, infecciones, tabaco,
alcohol, ciertos medicamentos y stress.
Esta base genética y los factores desencadenantes determinarán
el desarrollo de la enfermedad.
El componente inflamatorio y ciertos mediadores como factor
de necrosis tumoral alfa (TNF-a), interleuquinas (ILs) y citoquinas,
son responsables del impacto sistémico de esta patología.
Ha demostrado asociarse a ciertas comorbilidades,
las cuales generan una mayor morbimortalidad en estos pacientes,
como obesidad, síndrome metabólico, compromiso
cardiovascular, entre otras.
La psoriasis afecta al 1.5% de la población mundial, estimándose
que en nuestro país la cifra asciende al 2 y 3% de la
población.
Se presenta indistintamente en ambos sexos, siendo más
frecuente entre los 20 y 50 años de edad.
Manifestaciones clínicas
Se caracteriza por placas únicas o múltiples, eritematosas,
cubiertas por escamas gruesas y blancas nacaradas, de bordes bien definidos, frecuentemente de localización simétrica
y bilateral. Pueden presentarse con gran variación en la severidad
y distribución de las lesiones, aunque muestran cierta
predilección por determinadas áreas como codos, rodillas y
cuero cabelludo. También puede afectar palmas de las manos,
plantas de los pies, uñas, y zona genital, constituyendo
distintas formas de presentación.
Estas lesiones varían en tamaño, desde unos pocos puntos
de escamas hasta grandes erupciones que abarcan zonas
corporales extensas. Pueden ocasionar prurito, ardor y dolor.
Cuando hay afección ungueal se distinguen pitting, leuconiquia,
puntos rojos en la lúnula, coiloniquia, mancha en gota
de aceite, onicólisis, hiperqueratosis y hemorragias en astilla.
La artropatía psoriásica presenta compromiso axial o periférico.
En el 70% de los casos la presentación inicial es el
compromiso cutáneo antes que el articular; sin embargo, del
20% al 30% de los pacientes puede debutar con artritis antes
de que aparezcan los síntomas cutáneos.
El diagnóstico de la psoriasis es eminentemente clínico y por
lo general no se requiere un examen histopatológico que confirme
el diagnóstico.
La psoriasis genera un alto impacto psicosocial, comprometiendo
las relaciones interpersonales, el rendimiento escolar
y el desarrollo laboral, con un gran compromiso en la calidad
de vida de estos pacientes.
Tratamiento
Se recomiendan medidas generales como abandonar el hábito
tabáquico y alcohol, fomentar la pérdida de peso (en los
casos de sobrepeso), la exposición solar controlada, el uso
de emolientes y queratolíticos. Esta medidas suelen ser útiles
para reducir el prurito y la descamación.
El objetivo del tratamiento médico está orientado a lograr la
eliminación de las lesiones, el mantenimiento de la remisión
y la disminución del compromiso sistémico, con el propósito
de mejorar la calidad de vida. La elección de la terapéutica
dependerá del tipo de psoriasis, de la severidad y extensión,
sexo y edad del paciente, comorbilidades, antecedentes y respuesta a tratamientos previos, y del grado de adherencia
y accesibilidad al mismo. Pueden emplearse como monoterapia,
o en forma combinada, rotatoria, secuencial, intermitente
o continua, con el objetivo de potenciar la eficacia de
cada tratamiento y evitar los efectos secundarios.
Terapia tópica
Se indica como tratamiento único en psoriasis leve; o en asociación
de otras terapias en psoriasis leve que no responde a
tópicos, y en psoriasis moderada o severa.
Al utilizar terapias tópicas, es conveniente promover la adherencia
del paciente.
CORTICOESTEROIDES (CS):
Su eficacia se asocia con su
mecanismo de acción antiproliferativo, antiinflamatorio e inmunosupresor.
Logra el adelgazamiento de las placas, y otorga
mejoría en las primeras dos semanas. En su elección, se
debe tener en cuenta su potencia, vehículo, lugar anatómico
a tratar y la preferencia del paciente.
CS de baja potencia: Hidrocortisona 0.5-1%, Desonide 0.5%;
CS de moderada potencia: Mometasona Furoato y Valerato
de Betametasona; CS de alta potencia: Clobetasol Propionato,
Dipropionato de Betametasona. Pueden también emplearse
intralesionales: Acetato de Triamcinolona.
ANÁLOGOS DE LA VITAMINA D:
Calcipotriol. Interviene en
la estimulación de la diferenciación celular, inhibición de la
proliferación de queratinocitos e inmunomodulación.
Se indica una o dos veces por día. Destaca su alta estabilidad
farmacocinética, con eficacia comprobada y buena seguridad
en el uso durante tiempo prolongado.
Se ha demostrado que resulta beneficioso el uso de dos
agentes tópicos con diferentes mecanismos de acción, como
la asociación de Calcipotriol y Betametasona, ampliamente
utilizado en esta patología.
En casos de psoriasis leve, de indicar tratamiento tópico, se
sugiere la asociación de corticoides y análogos de vitamina
D, ya que han demostrado mayor eficacia. Actualmente son
considerados como el tratamiento de primera línea en combinación
con los corticosteroides.
INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA: Tacrolimus 0.1%
Se relaciona con el bloqueo de las citocinas involucradas. Se
indica en áreas de piel delgada, especialmente flexural y facial,
dada su penetración limitada en placas gruesas.
ÁCIDO SALICÍLICO: en concentraciones entre el 5% y 10%.
Agente queratolítico, dirigido a la disminución de la unión de
los queratinocitos, a la disolución del cemento intercelular
y a la disminución del pH del estrato córneo, con adelgazamiento
de la placa. Se usa en combinación con calcipotriol y esteroides, por el aumento de la penetración de éstos, teniendo
en cuenta que inactiva a los análogos de la vitamina
D, y disminuye la eficacia de la fototerapia UVB, por un efecto
de filtro.
ALQUITRANES: Coaltar. De preferencia en uso capilar.
ANTRACENOS: Antralina. Efecto antiproliferativo.
Estos tres últimos tratamientos clásicos (ácido salicílico,
coaltar y antralina) se aplican en psoriasis aún sin estudios
que demuestren alto nivel de evidencia y efectividad.
Terapias radiantes
Son una buena opción terapéutica en aquellos pacientes
con intolerancia a tratamientos sistémicos, por sus
comorbilidades, toxicidades previas, interacciones medicamentosas
o con falla a terapias sistémicas previas. Los
inconvenientes son el tiempo que consume la técnica,
referidos al desplazamiento del paciente al sitio de aplicación
y la escasa accesibilidad, especialmente en zonas
rurales o ciudades pequeñas. No modifican la inflamación
sistémica.
Disponibles Helioterapia, UVB banda angosta (310-315nm),
Láser exímero (308nm), PUVA, PUVA tópico.
Terapia sistémica
Indicado en psoriasis moderada o severa, y ante ciertas circunstancias
como falta de respuesta, intolerancia y/o falta
de adherencia a la terapia tópica, artritis psoriásica, psoriasis
inestable, pustulosa, eritrodermia y localizaciones discapacitantes.
Se recomienda la combinación de tratamiento
tópico con la terapia sistémica, contribuyendo al aclaramiento
de las placas.
Comprende drogas sintéticas, pequeñas moléculas y agentes
biológicos.
METOTREXATO:
Inhibidor competitivo de la enzima reductasa
del ácido dihidrofólico. Acción antiinflamatoria, antiproliferativa
e inmunosupresora. Está indicado en psoriasis moderada
a grave, eritrodérmica, pustulosa, palmoplantar y en
artritis psoriásica. Se indica como medicamento de rescate
en pacientes con tratamiento biológico con pérdida de eficacia
o rebote, o en combinación con otras drogas sistémicas,
con el fin de mantener la eficacia o reducir los efectos secundarios
de los fármacos que se combinan. Dosis en adultos:
7.5-15mg/sem. Dosis máxima 25mg/sem. Administración
por vía oral, subcutánea o intramuscular.
CICLOSPORINA:
Inmunosupresor. Inhibe los linfocitos T,
regula los queratinocitos y células endoteliales, disminuye
la angiogénesis, TNF-a y la producción de IL17, IL22 e IL23.
Dosis 2-5 mg/kg/día.
ACITRETINA:
Modulador de la proliferación y diferenciación
de queratinocitos. Disminuye el factor de crecimiento endotelial,
la migración epidérmica de TNF-a e inhibe la respuesta Th17. Indicación en psoriasis pustulosa, en placas y en pacientes
con psoriasis y VIH. Dosis 0.5-1mg/kg/día.
APREMILAST:
Inhibidor de la Fosfodiesterasa 4 (PDE4), eleva
los niveles intracelulares de AMPc, que a su vez regula
disminuyendo la respuesta inflamatoria mediante la modulación
de la expresión de TNF-a, IL-23, IL-17 y otras citoquinas.
Aumenta niveles de citoquinas antiinflamatorias, como la IL-
10. Dosis 30mg, dos veces al día, previa escalada de dosis al
inicio. Administración por vía oral.
AGENTES BIOLÓGICOS: ETANERCEPT,
INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, CERTOLIZUMAB
PEGOL, USTEKINUMAB, SECUKINUMAB,
IXEKIZUMAB, GUSELKUMAB, RISANKIZUMAB
y BIOSIMILARES:
Han representado un importante
avance en el tratamiento de la psoriasis en la última década.
Ofrecen una terapia selectiva, con acción específica en el
sistema inmune, respuesta satisfactoria a corto plazo, con
buen perfil de seguridad. Administración por vías subcutánea
o endovenosa.
En conclusión, la psoriasis es una patología crónica, sistémica,
cuya afección es variable y que ocasiona un alto impacto
psicosocial en los pacientes.
En la última década los avances en la investigación clínica han
mostrado un amplio espectro de terapias, con grandes cambios
en el curso de la enfermedad. Gracias a ello, el tratamiento
adecuado les permite a nuestros pacientes llevar una vida
normal con una importante mejoría en la calidad de vida.
Bibliografía
Consenso Nacional de Psoriasis. Guía de tratamiento. Actualización 2020. Sociedad Argentina de Dermatología (SAD) 2020.
Kogan N., Raimondo N., Gusis S.E., Izcovich A., Abarca Duran J.A., Barahona-Torres L., et al. Latin American Clinical Practice Guidelines
on the Systemic Treatment of Psoriasis SOLAPSO – Sociedad Latinoamericana de Psoriasis.Int. J. Dermatol. 2019 Aug; 58 suppl. 1:4-28.
doi: 10.1111/ijd.14471.
Ten Bergen LL, Petrovic A, Aarebrot AA, Appel S. Current knowledge on autoantigens and autoantibodies in psoriasis. Scandinavian
Journal of Immunology 2020.
Elmets C.A., Korman N.J., Prater E.F, Wong E.B., Rupani R.N., Kivelevitch D., Armstrong A.W., Connor C., Cordoro K.M., Davis D.M.R.,Elewski
B.E., Gelfand J.M., Gordon K.B., Gottlieb A.B., Kaplan D.H., Kavanagh A., Kiselica M., Kroshinsky D., Lebwohl M., Leonardi C.L., Lichten
J., Lim H.W., Mehta N.N., Paller A.S., Parra S.L., Pathy A.L., Siegel M., Stoff B., Strober B., Wu J.J., Hariharan V., Menetr A., Joint AAD-NPF
Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapy and alternative medicine modalities for psoriasis
severity measures, Journal of the American Academy of Dermatology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.07.087.
Daudén E., Puig L., Ferrándiz C., Sánchez Carazo J., Hernanz Hermosa J. and (2016), Consensus document on the evaluation and
treatment of moderate to severe psoriasis: Psoriasis Group of the Spanish Academy of Dermatology and Venereology. J. Eur. Dermatol.
Venereol, 30: 1-18. doi:10.1111/jdv.13542.
Gonzalez C.F., Londoño A.M., Cortes C.L. Guía de práctica clínica para el tratamiento de la psoriasis en Colombia. Rev Asoc Colomb Dermatol.
2018; 26 (suppl. 1): 1-256.
Dra. Noelia Cecilia de Berman. Miembro de International Dermoscopy Society.Revista Conexión Andrómaco N°40; 32-34; (2021)
Los artículos aquí publicados están destinados exclusivamente a profesionales de la salud y tienen solo un fin informativo. Los textos referidos a nuestros productos de venta bajo prescripción médica se corresponden a los lineamientos aprobados por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). Laboratorios Andrómaco recomienda acudir a un profesional de la salud calificado ante cualquier inquietud médica. Servicio de Atención al Profesional: 0-800-333-0033 - info@andromaco.com.ar