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Dra. María Victoria I. Cordo (MP 113.320.) Especialista Universitaria en Dermatología.

Acné: Una patología muy frecuente que debemos tratar

(Adelanto próxima edición) El acné vulgar es una enfermedad inflamatoria crónica de la unidad pilosebácea que se caracteriza por la obstrucción al flujo del sebo por el conducto pilosebáceo. Las lesiones se localizan sobre todo en cara y espalda. La lesión principal es el comedón. Las pápulas, pústulas y nódulos representan lesiones inflamatorias asociadas. El acné deja cicatrices atróficas o hipertróficas.

De las enfermedades crónicas de la piel, el acné es la más común entre los jóvenes y es la causa más frecuente de consulta dermatológica. Presenta recidivas, curso prolongado, brotes agudos o comienzo lento y alto impacto psíquico y social.

El tratamiento temprano y agresivo es importante para disminuir las secuelas cicatrizales y el impacto psicosocial. Por otra parte, la característica de recidivas sugiere la necesidad de un tratamiento de mantenimiento.

La patogenia es compleja y depende de la interacción de cuatro factores: hiperqueratosis por retención e hiperproliferación de las células del conducto folicular, aumento de la producción sebácea, colonización y proliferación de Propionibacterium acnes (P. acnes) y la respuesta inflamatoria inmune.

En conjunto conforman un aspecto polimorfo: seborrea y comedones (no inflamatorias), pápulas y pústulas (inflamatorias superficiales), nódulos y quistes (inflamatorias profundas), también máculas y cicatrices (residuales).

Tratamiento

El tratamiento está orientado a corregir los factores etiológicos, regular la secreción sebácea, evitar la obstrucción del folículo (formación del comedón) y disminuir la población bacteriana. La cantidad e intensidad de medidas terapéuticas estará en relación con la gravedad del acné, el tipo de lesión predominante, la tendencia a las cicatrices y las posibles implicaciones etiopatogénicas que se deban corregir.

Tratamiento Tópico: indicado en el acné comedónico y pápulopustuloso leve y moderado.

Retinoides tópicos: los más utilizados son la tretinoína y el adapaleno, actúan eliminando los comedones maduros (abiertos y cerrados), suprimen el desarrollo de microcomedones nuevos y facilitan la penetración de otras medicaciones tópicas.

Por su acción comedolítica están indicados en el tratamiento del acné y en la terapia de mantenimiento a largo plazo.

La “Guía Terapéutica 2019” del GILEA, recomienda la tetrinoína y el adapaleno para el acné comedoniano, solos o en combinación con peróxido de benzoilo (PB), o el uso en combinaciones fijas como PB con adapaleno.

En el acné pápulopustuloso leve y moderado se utilizan solos o en combinaciones fijas con PB o con clindamicina (PB-adapaleno, clindamicina-adapaleno, tretinoína-clindamicina). Peróxido de Benzoilo (PB): la naturaleza lipofílica hace que penetre hacia el folículo pilosebáceo, donde en presencia de lípidos y en forma selectiva actúa como bacteriostático y bactericida siendo efectivo contra las cepas resistentes de P. acnes.

La actividad antiinflamatoria se debe a su citotoxicidad sobre los neutrófilos. Causa irritación de la piel y descamación, tiene efecto comedolítico al modificar la queratinización epidérmica. 

El PB se utiliza en diferentes concentraciones (2,5; 4; 5 y 10%), las concentraciones por encima del 5% pueden generar mayor efecto irritativo. El vehículo tiene importancia en la formulación, las preparaciones en vehículo acuoso se toleran mejor.

El PB se recomienda como terapia inicial y de mantenimiento, solo o en combinación con retinoides o antibióticos tópicos (combinaciones fijas), para el acné comedoniano y el acné pápulopustuloso leve a moderado. El uso de protectores solares no comedogénicos previene la fotosensibilización.

Antibióticos tópicos: tienen acción antimicrobiana y antiinflamatoria. Se recomienda utilizarlos con otros fármacos, como retinoides tópicos y en especial PB para reducir la resistencia bacteriana. Los más utilizados son eritromicina y clindamicina.

Eritromicina: en concentraciones al 2-4%, dos veces al día, en gel y loción. 

Clindamicina: en forma de fosfato o clorhidrato al 1% en solución o gel. Elimina P. acnes, reduce la cantidad de ácidos grasos libres e inhibe la quimiotaxis de los leucocitos. 

Cloranfenicol: solo o en combinaciones fijas con ácido salicílico y resorcina es de utilidad como antimicrobiano, antiinflamatorio y comedolítico. 

Dapsona: fármaco empleado por vía oral para el tratamiento del acné severo. En forma tópica en gel al 5% tiene buenos resultados y tolerancia.

Se sospecha resistencia bacteriana cuando en la mayoría de las lesiones la mejoría se detiene o su estado empeora. Los antibióticos tópicos no se deben usar en combinación con otros sistémicos, ni por más de tres meses continuos. Durante la gestación pueden usarse clindamicina y eritromicina tópica.

En el acné pápulopustuloso leve a moderado se recomienda el uso de combinaciones fijas: PB–clindamicina; adapaleno– clindamicina o asociaciones de clindamicina con PB o retinoides. Esto reduce la resistencia bacteriana y mejora la eficacia del antibiótico.

Tratamiento sistémico

Antibióticos: indicados para las formas moderadas y severas de acné pápulopustuloso y noduloquístico. La tetraciclina y sus derivados son la primera línea terapéutica. Los macrólidos, limitados por la resistencia bacteriana, son fármacos alternativos a las tetraciclinas en situaciones especiales como embarazo o niños menores de 10 años. El cotrimoxazol, asociación de trimetoprima y sulfametoxazol, se considera la tercera línea terapéutica y se reserva para casos de resistencia a tetraciclina y eritromicina. Tienen actividad antimicrobiana directa contra P. acnes, y ejercen efecto antiinflamatorio, disminuyendo la producción de citocinas proinflamatorias inducidas por las bacterias. Las tetraciclinas y los macrólidos son bacteriostáticos. El cotrimoxazol es bactericida.

Tetraciclina base: dosis de 1gr/día dividido en 2 tomas, administradas 30-60 minutos antes de los alimentos, ya que su absorción aumenta en ayunas y disminuye con leche u otros productos lácteos, quelantes, hidróxido del aluminio y magnesio y bicarbonato de sodio. La ingestión con el estómago vacío favorece los efectos secundarios gastrointestinales, lo que reduce la adhesión del paciente al tratamiento. Tetraciclinas de segunda generación: doxiciclina y minociclina actualmente las más usadas, a dosis de 100mg/día, la mayor liposolubilidad, mejor absorción y vida media más prolongada mejora la adherencia al tratamiento. La actividad antimicrobiana contra P. acnes es mayor con minociclina que con doxiciclina o tetraciclina, y su alta liposolubilidad favorece su biodisponibilidad en la unidad pilosebácea. Por último, la limeciclina se utiliza en dosis de 150 a 300mg/ día, siendo mayor su costo.

Dapsona: se utiliza en acné noduloquístico moderado a severo. Tiene actividad antiinflamatoria, aunque el mecanismo de acción no se conoce con exactitud. La dosis es de 50 a 100 mg/día por tres meses.

El uso de antibióticos orales, fundamentalmente minociclina– doxiciclina, está indicado en formas pápulopustulosas moderadas y severas de acné, así como en las no severas, pero con componente psicosocial que afecta al paciente y en el acné noduloquístico leve y moderado.

La duración del tratamiento es de 6 a 8 semanas hasta 18 semanas. Se recomiendan en combinación con retinoides tópicos o PB para incrementar la potencia y reducir la resistencia bacteriana. Los efectos adversos se resumen en la siguiente tabla (de “Acné un enfoque global”).

Isotretinoína: único fármaco disponible que interactúa con todos los factores etiopatogénicos involucrados en el acné. Se indica en acné noduloquístico, pápulopustuloso que no mejora con tratamientos convencionales o que recidiva con rapidez al suspender la terapéutica, pápulopustuloso severo en preadolescentes y adolescentes muy jóvenes, en mujeres con hiperandrogenismo, en acné cicatrizal, en acné infantil pápulopustuloso que aparece entre los 6 y 16 meses y en el acné fulminans.

Se sugieren dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día, por un período de 6 a 12 meses, con dosis totales mayores o iguales a 150 mg/kg en casos de acné severo para evitar recidivas. No debe administrarse de manera simultánea con otros retinoides, tetraciclinas (riesgo de hipertensión endocraneana), otros productos antiacnéicos tópicos, fármacos metabolizados por citocromo P450 (ciclosporina–imidazólicos) y alcohol.

Los efectos farmacológicos indeseables más comunes son los cutáneomucosos, previsibles, de rápida aparición (días) y reversibles al discontinuar el medicamento. No dejan secuelas y su intensidad es dosis dependiente. La queilitis es la manifestación más común. Se recomienda prevenirlos y tratarlos tempranamente, con el uso de un lubricante labial, hidratación de la piel y las mucosas nasal y conjuntival y fotoprotección para evitar el abandono del tratamiento. La isotretinoína pertenece a la categoría X, la teratogenicidad es irreversible y dosis independiente. En mujeres en edad fértil, se indica con consentimiento informado y uso estricto de anticoncepción desde un mes antes hasta un mes después de finalizado el tratamiento, con prueba de embarazo negativa e iniciando el tratamiento durante la menstruación. No altera la espermatogénesis.

Antes de iniciar el tratamiento deben solicitarse: hemograma, lípidos séricos, hepatograma y en mujeres beta-hCG. Estos se repetirán al mes y al finalizar el tratamiento. El costo elevado puede representar una limitación para su prescripción.

Corticoides sistémicos: indicados en acné noduloquístico severo, acné conglobata, pacientes en tratamiento con isotretinoína durante los primeros 2 meses y a dosis bajas en hiperandrogenismo adrenal y acné fulminans. Los más utilizados son prednisona y metilprednisona en dosis de 0,5mg/kg por 2 a 4 semanas y con disminución gradual. Los corticosteroides intralesionales (acetonida de triamcinolona) se utilizan en casos de acné noduloquísitico y acné queloide. 

Tratamiento Hormonal: la piel y la glándula sebácea producen localmente andrógenos como testosterona (T) y dihidrotestosterona (DHT), que constituyen los ligandos del receptor androgénico (RA) localizado en glándula sebácea y los queratinocitos de la vaina radicular externa del folículo piloso. Esta producción local y sus efectos sobre la unidad pilosebácea fundamentan el uso de la terapia hormonal no solo en las condiciones asociadas con estados hiperandrogénicos (irregularidades del ciclo menstrual, acné, hirsutismo, alopecia areata), sino también en los casos de acné persistente y resistente a otras terapias en mujeres en las que se registran niveles normales de andrógenos circulantes. 

Espironolactona: inhibidor de la aldosterona (efecto diurético) y antagonista débil del RA. Dosis recomendadas entre 25 a 100mg/día, puede asociarse con otras terapias. Se indica en mujeres que padecen acné e hirsutismo, hiperandrogenismo (síndrome del ovario poliquístico), asociado con anticonceptivos orales.

Acetato de ciproterona: bloqueante del RA y progestágeno. En anticonceptivos orales su dosis es de 2 mg, combinado con etinilestradiol (EE) 30 a 35 μg. 

Anticonceptivos orales (ACO): constituyen la opción más empleada para el tratamiento hormonal del acné. Son una combinación de estrógenos y progestágenos (progestinas). El estrógeno es EE, en dosis que varían entre 20 y 35 μg. La drospirenona es una progestina derivada de la 17α-espironolactona, que posee acción mineralocorticoide, lo que resulta beneficioso para evitar la retención de líquido asociada con los ACO. En la actualidad los ACO más utilizados en el tratamiento del acné son las combinaciones de EE y acetato de ciproterona, así como EE y drospirenona.

En conclusión, el acné vulgar es una dermatosis inflamatoria crónica muy frecuente, con un amplio espectro clínico. Varía de formas leves a extensas y desfigurantes, que pueden dejar secuelas físicas (cicatrices) y psicológicas. El abordaje del individuo con acné debe ser amplio e individualizado. Se debe tratar de establecer el impacto del acné en la calidad de vida del paciente. La selección del tratamiento tiene que considerar todos estos aspectos, de lo contrario aumentan las posibilidades de fracasar.

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Dra. María Victoria I. Cordo (MP 113.320.) Especialista Universitaria en Dermatología. Revista Conexión Andrómaco N°39; 28-30; (2020)

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