De las enfermedades crónicas de la piel, el acné es la más
común entre los jóvenes y es la causa más frecuente de consulta
dermatológica. Presenta recidivas, curso prolongado,
brotes agudos o comienzo lento y alto impacto psíquico y
social.
El tratamiento temprano y agresivo es importante para disminuir
las secuelas cicatrizales y el impacto psicosocial. Por
otra parte, la característica de recidivas sugiere la necesidad
de un tratamiento de mantenimiento.
La patogenia es compleja y depende de la interacción de
cuatro factores: hiperqueratosis por retención e hiperproliferación
de las células del conducto folicular, aumento de
la producción sebácea, colonización y proliferación de Propionibacterium
acnes (P. acnes) y la respuesta inflamatoria
inmune.
En conjunto conforman un aspecto polimorfo: seborrea y
comedones (no inflamatorias), pápulas y pústulas (inflamatorias
superficiales), nódulos y quistes (inflamatorias profundas),
también máculas y cicatrices (residuales).
Tratamiento
El tratamiento está orientado a corregir los factores etiológicos,
regular la secreción sebácea, evitar la obstrucción del
folículo (formación del comedón) y disminuir la población
bacteriana. La cantidad e intensidad de medidas terapéuticas estará en relación con la gravedad del acné, el tipo de
lesión predominante, la tendencia a las cicatrices y las posibles
implicaciones etiopatogénicas que se deban corregir.
Tratamiento Tópico: indicado en el acné comedónico y pápulopustuloso leve y moderado.
Retinoides tópicos: los más utilizados son la tretinoína y
el adapaleno, actúan eliminando los comedones maduros
(abiertos y cerrados), suprimen el desarrollo de microcomedones
nuevos y facilitan la penetración de otras medicaciones
tópicas.
Por su acción comedolítica están indicados en el tratamiento
del acné y en la terapia de mantenimiento a largo plazo.
La “Guía Terapéutica 2019” del GILEA, recomienda la tetrinoína
y el adapaleno para el acné comedoniano, solos o en
combinación con peróxido de benzoilo (PB), o el uso en combinaciones
fijas como PB con adapaleno.
En el acné pápulopustuloso leve y moderado se utilizan
solos o en combinaciones fijas con PB o con clindamicina
(PB-adapaleno, clindamicina-adapaleno, tretinoína-clindamicina).
Peróxido de Benzoilo (PB): la naturaleza lipofílica hace que
penetre hacia el folículo pilosebáceo, donde en presencia
de lípidos y en forma selectiva actúa como bacteriostático y
bactericida siendo efectivo contra las cepas resistentes de
P. acnes.
La actividad antiinflamatoria se debe a su citotoxicidad
sobre los neutrófilos. Causa irritación de la piel y descamación,
tiene efecto comedolítico al modificar la queratinización
epidérmica.
El PB se utiliza en diferentes concentraciones (2,5; 4; 5 y 10%),
las concentraciones por encima del 5% pueden generar
mayor efecto irritativo. El vehículo tiene importancia en la formulación, las preparaciones en vehículo acuoso se
toleran mejor.
El PB se recomienda como terapia inicial y de mantenimiento,
solo o en combinación con retinoides o antibióticos tópicos
(combinaciones fijas), para el acné comedoniano y el acné
pápulopustuloso leve a moderado. El uso de protectores solares
no comedogénicos previene la fotosensibilización.
Antibióticos tópicos: tienen acción antimicrobiana y antiinflamatoria.
Se recomienda utilizarlos con otros fármacos,
como retinoides tópicos y en especial PB para reducir la resistencia
bacteriana. Los más utilizados son eritromicina y
clindamicina.
Eritromicina: en concentraciones al 2-4%, dos veces al día,
en gel y loción.
Clindamicina: en forma de fosfato o clorhidrato al 1% en solución
o gel. Elimina P. acnes, reduce la cantidad de ácidos
grasos libres e inhibe la quimiotaxis de los leucocitos.
Cloranfenicol: solo o en combinaciones fijas con ácido salicílico
y resorcina es de utilidad como antimicrobiano, antiinflamatorio
y comedolítico.
Dapsona: fármaco empleado por vía oral para el tratamiento
del acné severo. En forma tópica en gel al 5% tiene buenos
resultados y tolerancia.
Se sospecha resistencia bacteriana cuando en la mayoría de
las lesiones la mejoría se detiene o su estado empeora. Los
antibióticos tópicos no se deben usar en combinación con
otros sistémicos, ni por más de tres meses continuos.
Durante la gestación pueden usarse clindamicina y eritromicina
tópica.
En el acné pápulopustuloso leve a moderado se recomienda
el uso de combinaciones fijas: PB–clindamicina; adapaleno–
clindamicina o asociaciones de clindamicina con PB o
retinoides. Esto reduce la resistencia bacteriana y mejora la
eficacia del antibiótico.
Tratamiento sistémico
Antibióticos: indicados para las formas moderadas y severas
de acné pápulopustuloso y noduloquístico.
La tetraciclina y sus derivados son la primera línea terapéutica.
Los macrólidos, limitados por la resistencia bacteriana,
son fármacos alternativos a las tetraciclinas en situaciones especiales como embarazo o niños menores de 10 años. El
cotrimoxazol, asociación de trimetoprima y sulfametoxazol,
se considera la tercera línea terapéutica y se reserva para
casos de resistencia a tetraciclina y eritromicina.
Tienen actividad antimicrobiana directa contra P. acnes, y
ejercen efecto antiinflamatorio, disminuyendo la producción
de citocinas proinflamatorias inducidas por las bacterias.
Las tetraciclinas y los macrólidos son bacteriostáticos. El cotrimoxazol
es bactericida.
Tetraciclina base: dosis de 1gr/día dividido en 2 tomas, administradas
30-60 minutos antes de los alimentos, ya que
su absorción aumenta en ayunas y disminuye con leche u
otros productos lácteos, quelantes, hidróxido del aluminio y
magnesio y bicarbonato de sodio. La ingestión con el estómago
vacío favorece los efectos secundarios gastrointestinales,
lo que reduce la adhesión del paciente al tratamiento.
Tetraciclinas de segunda generación: doxiciclina y minociclina
actualmente las más usadas, a dosis de 100mg/día,
la mayor liposolubilidad, mejor absorción y vida media más
prolongada mejora la adherencia al tratamiento. La actividad
antimicrobiana contra P. acnes es mayor con minociclina
que con doxiciclina o tetraciclina, y su alta liposolubilidad
favorece su biodisponibilidad en la unidad pilosebácea. Por
último, la limeciclina se utiliza en dosis de 150 a 300mg/
día, siendo mayor su costo.
Dapsona: se utiliza en acné noduloquístico moderado a severo.
Tiene actividad antiinflamatoria, aunque el mecanismo
de acción no se conoce con exactitud. La dosis es de 50 a
100 mg/día por tres meses.
El uso de antibióticos orales, fundamentalmente minociclina–
doxiciclina, está indicado en formas pápulopustulosas
moderadas y severas de acné, así como en
las no severas, pero con componente psicosocial que
afecta al paciente y en el acné noduloquístico leve y
moderado.
La duración del tratamiento es de 6 a 8 semanas hasta 18
semanas. Se recomiendan en combinación con retinoides
tópicos o PB para incrementar la potencia y reducir la resistencia
bacteriana.
Los efectos adversos se resumen en la siguiente tabla (de
“Acné un enfoque global”).
Isotretinoína: único fármaco disponible que interactúa con
todos los factores etiopatogénicos involucrados en el acné.
Se indica en acné noduloquístico, pápulopustuloso que
no mejora con tratamientos convencionales o que recidiva
con rapidez al suspender la terapéutica, pápulopustuloso
severo en preadolescentes y adolescentes muy
jóvenes, en mujeres con hiperandrogenismo, en acné
cicatrizal, en acné infantil pápulopustuloso que aparece
entre los 6 y 16 meses y en el acné fulminans.
Se sugieren dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día, por un período de
6 a 12 meses, con dosis totales mayores o iguales a 150
mg/kg en casos de acné severo para evitar recidivas. No
debe administrarse de manera simultánea con otros retinoides,
tetraciclinas (riesgo de hipertensión endocraneana),
otros productos antiacnéicos tópicos, fármacos metabolizados
por citocromo P450 (ciclosporina–imidazólicos)
y alcohol.
Los efectos farmacológicos indeseables más comunes son
los cutáneomucosos, previsibles, de rápida aparición (días)
y reversibles al discontinuar el medicamento. No dejan secuelas
y su intensidad es dosis dependiente. La queilitis es
la manifestación más común. Se recomienda prevenirlos
y tratarlos tempranamente, con el uso de un lubricante labial,
hidratación de la piel y las mucosas nasal y conjuntival
y fotoprotección para evitar el abandono del tratamiento.
La isotretinoína pertenece a la categoría X, la teratogenicidad
es irreversible y dosis independiente. En mujeres en
edad fértil, se indica con consentimiento informado y uso
estricto de anticoncepción desde un mes antes hasta un
mes después de finalizado el tratamiento, con prueba de
embarazo negativa e iniciando el tratamiento durante la
menstruación. No altera la espermatogénesis.
Antes de iniciar el tratamiento deben solicitarse: hemograma,
lípidos séricos, hepatograma y en mujeres beta-hCG.
Estos se repetirán al mes y al finalizar el tratamiento.
El costo elevado puede representar una limitación para su
prescripción.
Corticoides sistémicos: indicados en acné noduloquístico
severo, acné conglobata, pacientes en tratamiento con isotretinoína durante los primeros 2 meses y a dosis
bajas en hiperandrogenismo adrenal y acné fulminans.
Los más utilizados son prednisona y metilprednisona en dosis
de 0,5mg/kg por 2 a 4 semanas y con disminución gradual.
Los corticosteroides intralesionales (acetonida de triamcinolona)
se utilizan en casos de acné noduloquísitico y
acné queloide.
Tratamiento Hormonal: la piel y la glándula sebácea producen
localmente andrógenos como testosterona (T) y
dihidrotestosterona (DHT), que constituyen los ligandos del
receptor androgénico (RA) localizado en glándula sebácea y
los queratinocitos de la vaina radicular externa del folículo
piloso. Esta producción local y sus efectos sobre la unidad
pilosebácea fundamentan el uso de la terapia hormonal no
solo en las condiciones asociadas con estados hiperandrogénicos
(irregularidades del ciclo menstrual, acné, hirsutismo,
alopecia areata), sino también en los casos de acné persistente
y resistente a otras terapias en mujeres en las que
se registran niveles normales de andrógenos circulantes.
Espironolactona: inhibidor de la aldosterona (efecto diurético)
y antagonista débil del RA. Dosis recomendadas entre
25 a 100mg/día, puede asociarse con otras terapias. Se
indica en mujeres que padecen acné e hirsutismo, hiperandrogenismo
(síndrome del ovario poliquístico), asociado con
anticonceptivos orales.
Acetato de ciproterona: bloqueante del RA y progestágeno.
En anticonceptivos orales su dosis es de 2 mg, combinado
con etinilestradiol (EE) 30 a 35 μg.
Anticonceptivos orales (ACO): constituyen la opción más
empleada para el tratamiento hormonal del acné. Son una
combinación de estrógenos y progestágenos (progestinas).
El estrógeno es EE, en dosis que varían entre 20 y 35 μg.
La drospirenona es una progestina derivada de la 17α-espironolactona,
que posee acción mineralocorticoide, lo que
resulta beneficioso para evitar la retención de líquido asociada
con los ACO.
En la actualidad los ACO más utilizados en el tratamiento del
acné son las combinaciones de EE y acetato de ciproterona,
así como EE y drospirenona.
En conclusión, el acné vulgar es una dermatosis inflamatoria crónica muy frecuente, con un amplio espectro clínico. Varía de
formas leves a extensas y desfigurantes, que pueden dejar secuelas físicas (cicatrices) y psicológicas. El abordaje del individuo
con acné debe ser amplio e individualizado. Se debe tratar de establecer el impacto del acné en la calidad de vida del paciente.
La selección del tratamiento tiene que considerar todos estos aspectos, de lo contrario aumentan las posibilidades de fracasar.
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Dra. María Victoria I. Cordo (MP 113.320.) Especialista Universitaria en Dermatología. Revista Conexión Andrómaco N°39; 28-30; (2020)
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