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En Tema I

Naproxeno en la Analgesia Posoperatoria

El naproxeno es un fármaco efectivo y seguro para ser utilizado como analgésico de primera línea en el tratamiento del dolor posoperatorio, sin incremento significativo de hemorragias ni de eventos cardiovasculares. El naproxeno reduce el requerimiento de opioides como analgesia de rescate.

Introducción y objetivos

El dolor posoperatorio (DPO) se define como el dolor resultante de procedimientos invasivos y quirúrgicos, sean con fines diagnósticos, terapéuticos o ambos. Los procedimientos quirúrgicos involucran lesión de tejidos por el acto mismo de la cirugía. Los receptores nociceptivos pueden ser activados por el daño tisular directo o por el proceso inflamatorio concomitante. Dada la íntima relación entre procedimientos quirúrgicos, dolor e inflamación, el tratamiento de estos últimos constituye una parte esencial del cuidado del paciente. El tratamiento del dolor asociado con procedimientos quirúrgicos puede considerarse en distintos estadios: preoperatorio (profiláctico o anticipatorio), intraoperatorio y posoperatorio. El autor centra este artículo en el DPO, que ocurre en más del 80% de los pacientes que son sometidos a un procedimiento invasivo.

Las opciones terapéuticas para el DPO incluyen los opioides, los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y otros analgésicos. El objetivo del tratamiento del DPO es eliminar el dolor, reducir el tiempo de internación y restaurar más rápidamente la calidad de vida del paciente. Las opciones analgésicas pueden ser utilizadas como monofarmacoterapia o como asociación de agentes con diferentes mecanismos analgésicos, según el tipo de dolor a tratar. Los opioides han sido considerados tradicionalmente como el tratamiento estándar del dolor, pero los efectos colaterales, el riesgo de adicción y los efectos respiratorios potencialmente graves son motivo de preocupación. Las sociedades científicas recomiendan fuertemente la administración de AINE como analgesia de primera línea, para minimizar el requerimiento de opioides. En muchas cirugías menores, el DPO puede ser tratado adecuadamente solo con un AINE, que en muchos países son de venta libre.

El naproxeno es un AINE utilizado para tratar la inflamación y el dolor de múltiples causas desde 1976. El naproxeno se presenta como un único enantiómero activo, y está disponible como naproxeno y naproxeno sódico. El naproxeno sódico presenta una absorción más rápida (tiempo hasta alcanzar la concentración máxima [Tmáx] 1 h a 2 h, frente al naproxeno, Tmáx 2 h a 4 h).

Esta revisión brinda una actualización de la seguridad y de la efectividad del naproxeno en el contexto perioperatorio, especialmente en comparación con los opioides.

Métodos

El autor realizó una búsqueda sistemática en la bibliografía de artículos publicados hasta mayo de 2020. La búsqueda estuvo focalizada en estudios sobre el uso perioperatorio de naproxeno, en especial comparado con opioides. Las búsquedas fueron hechas en las bases de datos Medline y CENTRAL Cochrane, y fueron identificadas 61 publicaciones. El autor no utilizó restricciones específicas; los estudios fueron incorporados a la revisión según su relevancia.

Resultados

Muchos estudios realizaron comparaciones entre naproxeno y otros analgésicos (aspirina, ibuprofeno, entre otros), y demostraron la seguridad y la efectividad del naproxeno. Existe, sin embargo, un amplio rango en las dosis utilizadas. El perfil farmacocinético del naproxeno permite administrarlo cada 8 o 12 horas, para un efecto beneficioso continuo. Algunos expertos sostienen que el intervalo de 12 horas mejora la tolerabilidad del paciente y la estabilidad de las concentraciones plasmáticas.

Una revisión Cochrane analizó exhaustivamente la efectividad y la seguridad del naproxeno para el dolor posoperatorio en adultos, mediante 15 ensayos controlados y aleatorizados (ECA), que incluyeron 1509 pacientes, la mayoría de ellos (9/15 estudios) con intervenciones quirúrgicas odontológicas (extracción de molares impactados), y el resto con cirugías ortopédicas y ginecológicas. La intensidad del dolor fue medida con escalas analógicas visuales (EAV). El naproxeno fue más eficaz que un placebo para el alivio del dolor (45% frente a 16%, respectivamente), con un número necesario a tratar (NNT) de 3.4. Cuando se consideraron estudios con una dosis única de 400 mg de naproxeno (334 pacientes), los resultados fueron similares, con un NNT de 2.7. En el análisis combinado, el naproxeno redujo la necesidad de tratamiento de rescate a las 12 horas (naproxeno: 63%; placebo: 83%). Odontología Un ECA comparó 2 dosis únicas de naproxeno (200 mg y 400 mg) con un placebo para el tratamiento del dolor después de una cirugía de extracción de un molar. Un número significativamente menor de pacientes que recibieron naproxeno requirieron medicación de rescate, en comparación con el placebo (36.0% frente a 76.5%, respectivamente; p < 0.001). El número de eventos adversos fue similar en los pacientes tratados con naproxeno y en aquellos con un placebo. Un ECA reciente comparó naproxeno (400 mg), ibuprofeno (400 mg) y un placebo a las 24 horas de un procedimiento quirúrgico odontológico. El tiempo hasta el requerimiento de rescate analgésico fue significativamente más largo con naproxeno, tanto frente a ibuprofeno como frente al placebo (p < 0.001 para ambas comparaciones). Las tasas de eventos adversos fueron similares para el naproxeno (15.06%) y para el ibuprofeno (18.67%), y significativamente menores que la del placebo (29.09%). Otro ECA reciente (n = 225) comparó naproxeno sódico (440 mg) con una combinación de paracetamol 600 mg y codeína 60 mg, y con un placebo, para el tratamiento del dolor dental posoperatorio. El naproxeno fue superior a las otras 2 alternativas. El naproxeno y la combinación paracetamol/ codeína fueron superiores al placebo. La tasa de efectos adversos fue menor en el grupo de naproxeno, aunque no alcanzó significación estadística. 

Traumatología y ortopedia

En varios estudios, el naproxeno ha demostrado su superioridad frente a un placebo en el tratamiento del dolor posoperatorio, luego de diversos procedimientos traumatológicos y ortopédicos. Un ECA a doble ciego (n = 137) comparó naproxeno (550 mg) con un placebo hasta 84 días después de una meniscectomía artroscópica. Los criterios de valoración fueron la magnitud del dolor informado y el uso de analgésicos de rescate. El naproxeno fue superior al placebo en todos los puntos de análisis hasta los 84 días. El rango de movilidad articular fue mayor con naproxeno, y la atrofia muscular fue menor.

Otro ECA comparó naproxeno con una combinación paracetamol/ narcótico luego de una cirugía artroscópica. El dolor fue significativamente menor en el grupo de naproxeno, tanto al inicio (p = 0.008) como una hora después de la cirugía (p = 0.017).

Otras cirugías

Un ECA de centro único evaluó el naproxeno frente a un placebo en el posoperatorio de una cirugía de corrección de juanete. Los pacientes recibieron naproxeno (550 mg) antes de la cirugía y 12 horas después de ella. El rescate analgésico controlado por el paciente fue hecho con hidromorfona. Los pacientes que recibieron naproxeno requirieron menos hidromorfona (p = 0.005). Otro estudio controlado en el posoperatorio de cesáreas electivas (n = 80) mostró que el naproxeno se asoció con intensidad significativamente menor del dolor, frente al grupo control.

Seguridad

Como con todos los inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa (COX), los riesgos de efectos adversos del naproxeno incluyen las complicaciones cardiovasculares, gastrointestinales y renales. El autor hace notar que el riesgo tóxico potencial de los AINE se asocia con el uso prolongado, y probablemente no tiene igual relevancia en el uso agudo. El naproxeno, además, muestra un potencial cardiotóxico menor que otros AINE, probablemente debido a su menor selectividad para con la COX-2. El naproxeno tampoco presenta la interacción con aspirina que tienen otros AINE, como el ibuprofeno. De todas maneras, debe tenerse presente que mientras más baja sea la dosis de naproxeno, y mientras menos tiempo dure el tratamiento, menores son los efectos gastrointestinales, que son reversibles al discontinuar el fármaco. La edad avanzada, la enfermedad ulcerosa gastroduodenal, los trastornos de la coagulación, el uso de anticoagulantes y el consumo de alcohol son factores de riesgo para la toxicidad por AINE.

Los procedimientos invasivos causan daño tisular y vascular, activan la vía extrínseca de la coagulación y desencadenan la cascada inflamatoria, lo que lleva al dolor posoperatorio. La inhibición de la COX conlleva el riesgo potencial de hemorragias y de interferencia con el proceso de cicatrización de heridas, pero estos efectos no han sido observados en los estudios clínicos con naproxeno y con otros AINE. Aún más, la mayoría de las investigaciones han mostrado que la incidencia de eventos adversos de los AINE (incluidos los trastornos hemorrágicos) no es superior a la de los placebos. Tampoco se ha encontrado evidencia de que los efectos adversos con el naproxeno estén asociados con la dosis administrada. El uso concurrente de naproxeno y aspirina puede, posiblemente, incrementar el riesgo de hemorragias.

Conclusiones

El naproxeno es un fármaco eficaz y seguro para ser utilizado como analgésico de primera línea para el tratamiento del dolor posoperatorio, sin incremento significativo de hemorragias ni de eventos cardiovasculares. El naproxeno reduce el requerimiento de opioides como analgesia de rescate en el dolor posoperatorio.

Referencias

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo Naproxen for Post-Operative Pain de Weisman S, integrante de Inc.Morristown, New York, EE.UU. El artículo original compuesto 136 páginas fue editado por Journal of Pharmacy & Pharmaceutical Sciences 24:1-136, 2021. Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2021. www.siicsalud.com.