El naproxeno es un fármaco efectivo y seguro para ser utilizado como analgésico de primera línea en el tratamiento del dolor posoperatorio, sin incremento significativo de hemorragias ni de eventos cardiovasculares. El naproxeno reduce el requerimiento de opioides como analgesia de rescate.
Introducción y objetivos
El dolor posoperatorio (DPO) se define como el dolor resultante
de procedimientos invasivos y quirúrgicos, sean con fines
diagnósticos, terapéuticos o ambos. Los procedimientos
quirúrgicos involucran lesión de tejidos por el acto mismo
de la cirugía. Los receptores nociceptivos pueden ser activados
por el daño tisular directo o por el proceso inflamatorio
concomitante. Dada la íntima relación entre procedimientos
quirúrgicos, dolor e inflamación, el tratamiento de estos últimos
constituye una parte esencial del cuidado del paciente.
El tratamiento del dolor asociado con procedimientos quirúrgicos
puede considerarse en distintos estadios: preoperatorio
(profiláctico o anticipatorio), intraoperatorio y posoperatorio.
El autor centra este artículo en el DPO, que ocurre
en más del 80% de los pacientes que son sometidos a un
procedimiento invasivo.
Las opciones terapéuticas para el DPO incluyen los opioides,
los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y otros analgésicos.
El objetivo del tratamiento del DPO es eliminar el
dolor, reducir el tiempo de internación y restaurar más rápidamente
la calidad de vida del paciente. Las opciones analgésicas pueden ser utilizadas como monofarmacoterapia
o como asociación de agentes con diferentes mecanismos
analgésicos, según el tipo de dolor a tratar. Los opioides
han sido considerados tradicionalmente como el tratamiento
estándar del dolor, pero los efectos colaterales, el riesgo
de adicción y los efectos respiratorios potencialmente graves
son motivo de preocupación. Las sociedades científicas
recomiendan fuertemente la administración de AINE como
analgesia de primera línea, para minimizar el requerimiento
de opioides. En muchas cirugías menores, el DPO puede ser
tratado adecuadamente solo con un AINE, que en muchos
países son de venta libre.
El naproxeno es un AINE utilizado para tratar la inflamación
y el dolor de múltiples causas desde 1976. El naproxeno
se presenta como un único enantiómero activo, y está disponible
como naproxeno y naproxeno sódico. El naproxeno
sódico presenta una absorción más rápida (tiempo hasta
alcanzar la concentración máxima [Tmáx] 1 h a 2 h, frente al
naproxeno, Tmáx 2 h a 4 h).
Esta revisión brinda una actualización de la seguridad y de
la efectividad del naproxeno en el contexto perioperatorio,
especialmente en comparación con los opioides.
Métodos
El autor realizó una búsqueda sistemática en la bibliografía
de artículos publicados hasta mayo de 2020. La búsqueda
estuvo focalizada en estudios sobre el uso perioperatorio de
naproxeno, en especial comparado con opioides. Las búsquedas fueron hechas en las bases de datos Medline y CENTRAL
Cochrane, y fueron identificadas 61 publicaciones. El
autor no utilizó restricciones específicas; los estudios fueron
incorporados a la revisión según su relevancia.
Resultados
Muchos estudios realizaron comparaciones entre naproxeno
y otros analgésicos (aspirina, ibuprofeno, entre otros),
y demostraron la seguridad y la efectividad del naproxeno.
Existe, sin embargo, un amplio rango en las dosis utilizadas.
El perfil farmacocinético del naproxeno permite administrarlo
cada 8 o 12 horas, para un efecto beneficioso continuo.
Algunos expertos sostienen que el intervalo de 12 horas
mejora la tolerabilidad del paciente y la estabilidad de las
concentraciones plasmáticas.
Una revisión Cochrane analizó exhaustivamente la efectividad
y la seguridad del naproxeno para el dolor posoperatorio
en adultos, mediante 15 ensayos controlados y aleatorizados
(ECA), que incluyeron 1509 pacientes, la mayoría de
ellos (9/15 estudios) con intervenciones quirúrgicas odontológicas
(extracción de molares impactados), y el resto
con cirugías ortopédicas y ginecológicas. La intensidad del
dolor fue medida con escalas analógicas visuales (EAV). El
naproxeno fue más eficaz que un placebo para el alivio del
dolor (45% frente a 16%, respectivamente), con un número
necesario a tratar (NNT) de 3.4. Cuando se consideraron estudios
con una dosis única de 400 mg de naproxeno (334
pacientes), los resultados fueron similares, con un NNT de 2.7. En el análisis combinado, el naproxeno redujo la necesidad
de tratamiento de rescate a las 12 horas (naproxeno:
63%; placebo: 83%).
Odontología
Un ECA comparó 2 dosis únicas de naproxeno (200 mg y
400 mg) con un placebo para el tratamiento del dolor después
de una cirugía de extracción de un molar. Un número
significativamente menor de pacientes que recibieron naproxeno
requirieron medicación de rescate, en comparación
con el placebo (36.0% frente a 76.5%, respectivamente; p
< 0.001). El número de eventos adversos fue similar en los
pacientes tratados con naproxeno y en aquellos con un placebo.
Un ECA reciente comparó naproxeno (400 mg), ibuprofeno
(400 mg) y un placebo a las 24 horas de un procedimiento
quirúrgico odontológico. El tiempo hasta el requerimiento de
rescate analgésico fue significativamente más largo con naproxeno,
tanto frente a ibuprofeno como frente al placebo
(p < 0.001 para ambas comparaciones). Las tasas de eventos
adversos fueron similares para el naproxeno (15.06%) y
para el ibuprofeno (18.67%), y significativamente menores
que la del placebo (29.09%).
Otro ECA reciente (n = 225) comparó naproxeno sódico (440
mg) con una combinación de paracetamol
600 mg y codeína
60 mg, y con un placebo, para el tratamiento del dolor
dental posoperatorio. El naproxeno fue superior a las otras
2 alternativas. El naproxeno y la combinación paracetamol/
codeína fueron superiores al placebo. La tasa de efectos
adversos fue menor en el grupo de naproxeno, aunque no
alcanzó significación estadística.
Traumatología y ortopedia
En varios estudios, el naproxeno ha demostrado su superioridad
frente a un placebo en el tratamiento del dolor posoperatorio,
luego de diversos procedimientos traumatológicos
y ortopédicos. Un ECA a doble ciego (n = 137) comparó
naproxeno (550 mg) con un placebo hasta 84 días después
de una meniscectomía artroscópica. Los criterios de valoración
fueron la magnitud del dolor informado y el uso de
analgésicos de rescate. El naproxeno fue superior al placebo
en todos los puntos de análisis hasta los 84 días. El rango
de movilidad articular fue mayor con naproxeno, y la atrofia
muscular fue menor.
Otro ECA comparó naproxeno con una combinación paracetamol/
narcótico luego de una cirugía artroscópica. El dolor
fue significativamente menor en el grupo de naproxeno, tanto
al inicio (p = 0.008) como una hora después de la cirugía
(p = 0.017).
Otras cirugías
Un ECA de centro único evaluó el naproxeno frente a un placebo
en el posoperatorio de una cirugía de corrección de
juanete. Los pacientes recibieron naproxeno (550 mg) antes
de la cirugía y 12 horas después de ella. El rescate analgésico
controlado por el paciente fue hecho con hidromorfona.
Los pacientes que recibieron naproxeno requirieron menos
hidromorfona (p = 0.005). Otro estudio controlado en el posoperatorio
de cesáreas electivas (n = 80) mostró que el naproxeno
se asoció con intensidad significativamente menor
del dolor, frente al grupo control.
Seguridad
Como con todos los inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa
(COX), los riesgos de efectos adversos del naproxeno
incluyen las complicaciones cardiovasculares, gastrointestinales
y renales. El autor hace notar que el riesgo tóxico
potencial de los AINE se asocia con el uso prolongado, y
probablemente no tiene igual relevancia en el uso agudo. El
naproxeno, además, muestra un potencial cardiotóxico menor
que otros AINE, probablemente debido a su menor selectividad
para con la COX-2. El naproxeno tampoco presenta
la interacción con aspirina que tienen otros AINE, como el
ibuprofeno. De todas maneras, debe tenerse presente que
mientras más baja sea la dosis de naproxeno, y mientras
menos tiempo dure el tratamiento, menores son los efectos
gastrointestinales, que son reversibles al discontinuar el
fármaco. La edad avanzada, la enfermedad ulcerosa gastroduodenal,
los trastornos de la coagulación, el uso de anticoagulantes
y el consumo de alcohol son factores de riesgo
para la toxicidad por AINE.
Los procedimientos invasivos causan daño tisular y vascular,
activan la vía extrínseca de la coagulación y desencadenan
la cascada inflamatoria, lo que lleva al dolor posoperatorio.
La inhibición de la COX conlleva el riesgo potencial de hemorragias
y de interferencia con el proceso de cicatrización
de heridas, pero estos efectos no han sido observados en
los estudios clínicos con naproxeno y con otros AINE. Aún
más, la mayoría de las investigaciones han mostrado que
la incidencia de eventos adversos de los AINE (incluidos
los trastornos hemorrágicos) no es superior a la de los
placebos. Tampoco se ha encontrado evidencia de que los
efectos adversos con el naproxeno estén asociados con
la dosis administrada. El uso concurrente de naproxeno
y aspirina puede, posiblemente, incrementar el riesgo de
hemorragias.
Conclusiones
El naproxeno es un fármaco eficaz y seguro para ser utilizado
como analgésico de primera línea para el tratamiento del
dolor posoperatorio, sin incremento significativo de hemorragias
ni de eventos cardiovasculares. El naproxeno reduce
el requerimiento de opioides como analgesia de rescate en
el dolor posoperatorio.
Referencias
Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción
Científica de SIIC sobre la base del artículo Naproxen for
Post-Operative Pain de Weisman S, integrante de Inc.Morristown,
New York, EE.UU. El artículo original compuesto 136
páginas fue editado por Journal of Pharmacy & Pharmaceutical
Sciences 24:1-136, 2021. Copyright © Sociedad Iberoamericana
de Información Científica (SIIC), 2021.
www.siicsalud.com.