Dr. David J. Fusaro, Director Médico del Instituto Ginecológico Buenos Aires, Fellow del American College of Obstetrician and Gynecologist, M.N. 68.366.
Las cefaleas y las migrañas son uno de los motivos
de consulta más frecuente tanto en los consultorios
como en los servicios de urgencia. Se estima que entre
el 50-75% de los adultos han sufrido una cefalea
en el último año. A pesar de las variaciones de edad, etnia,
diversas zonas geográficas, nivel socioeconómico cultural, las
cefaleas afectan transversalmente a todas las personas.
De acuerdo a diversos estudios, la cefalea es la tercera entidad
clínica en prevalencia y la séptima causa de incapacidad
en el mundo. Las cefaleas y migrañas son afecciones incapacitantes
que generan un sufrimiento considerable que altera
la calidad de vida.
Existen muchos tipos de cefaleas y migrañas. La Sociedad
Internacional de Cefaleas publica periódicamente la actualización
de su clasificación que es extensa, muy detallada y
está a disposición en la web.
Las más comunes son la cefalea tensional, la migraña y la
cefalea en rebote. La cefalea en brote es infrecuente, pero
tiene características muy especiales.
La cefalea tensional es la cefalea primaria más común, se
describe como una especie de dolor en banda de presión
u opresión alrededor de la cabeza que a veces se irradia al
cuello. Puede tener relación con el estrés o con problemas
osteomusculares del cuello. Afecta más a las mujeres que a
los hombres en una relación de 3:2. Pueden ser episódicas
o crónicas.
La migraña también es una cefalea primaria frecuente e incapacitante,
se presenta como dolor en un solo lado de la cabeza,
a veces pulsátil y empeora con la actividad; puede durar
desde horas hasta 2 o 3 días, y los episodios se presentan
con una variabilidad interindividual marcada. Suele aparecer
en la pubertad y afecta principalmente al grupo poblacional
cuya edad varía entre los 35-45-años.
Las migrañas se dividen en dos tipos principales: sin aura y
con aura, es decir síntomas neurológicos focales transitorios
que pueden preceder o acompañar la cefalea.
Estos síntomas de pródromos pueden anteceder en horas o
días antes de la cefalea.
Los síntomas prodrómicos del aura son muy variables y pueden
incluir náuseas, depresión, relación con los alimentos,
bostezos repetidos, astenia, dolor y rigidez cervical, fotofobia
o fonofobia, entre otros.
La cefalea en brote es una cefalea especial causada por el consumo crónico y excesivo de medicamentos para, justamente, combatir las cefaleas. Es la forma más común de
cefalea secundaria y pude afectar hasta un 5% de la población,
pero impacta más a las mujeres que a los hombres.
Se especifica por ser una cefalea opresiva y persistente; generalmente
su peor momento es al despertar.
Por último, la cefalea en brote, que es una cefalea infrecuente,
afecta a menos de 1 en 1000 adultos, pero se caracteriza
por ser más frecuente en hombres que en mujeres en una
proporción de 6:1. Puede ser episódica o crónica, se presenta
después de los 20 años y es una cefalea muy dolorosa, en
torno a los ojos, que se enrojecen y lagrimean, puede acompañarse
de rinorrea y el párpado homolateral puede afectarse
también.
Ahora bien, la mujer a lo largo de su vida puede padecer cefalea
de cualquiera de los tipos mencionados. Pero algunas crisis
vitales pueden incrementar su frecuencia, por ejemplo en
la fase premenstrual durante la vida reproductiva, o el embarazo
y puerperio, y también durante el climaterio, todos momentos
en que pueden exacerbarse las cefaleas y migrañas.
La relación entre las hormonas sexuales con las cefaleas podría
deberse a la fluctuación en los niveles hormonales, o a
los niveles elevados, o a la caída brusca de la concentración
plasmática. Estos cambios pueden impactar sobre el sistema
nervioso central directamente, en la neurotransmisión y
también en las estructuras vasculares cerebrales.
Por otro lado, las cefaleas pueden ser los efectos adversos
de la administración exógena de hormonas mediante los tratamientos
de anticoncepción, o de las hormonas administradas
en los tratamientos de medicina reproductivas, o en la
terapia de reemplazo hormonal durante el climaterio.
En la clasificación de la sociedad internacional de cefaleas
se describe la existencia de una cefalea por supresión de estrógenos
que se desarrolla dentro de los cinco días siguientes
a la interrupción del consumo diario de estrógenos exógenos
durante tres semanas o más. Por lo general se presenta
durante el período libre de tratamiento con anticonceptivos o
de la terapia hormonal. Se resuelve de manera espontánea
durante los tres días siguientes a la ausencia del consumo.
En el consenso europeo realizado por la Federación Europea
de Cefaleas junto con la Sociedad Europea de Anticoncepción
y Salud Reproductiva, cuando se presentan cefaleas
vinculadas a las hormonas sexuales, sugieren:
• Reducir la dosis de hormonas.
• Reducir el intervalo libre de hormonas.
• Eventual cambio de estrógenos más potentes como el
etinilestradiol por otros como el estradiol.
• Emplear, si es posible, esquemas libres de estrógenos
(ALE, anticoncepción libre de estrógenos).
• Preferir las vías no orales a las orales, por ejemplo la
administración trasdérmica o percutánea o vía vaginal.
El equipo profesional se enfrenta a un desafío muy complejo
cuando tenemos pacientes con cefalea.
Es imprescindible realizar un buen diagnóstico, diferenciar
entre una cefalea primaria o secundaria, identificar los factores
de riesgo, estar atentos a los signos y síntomas de alarma
y emplear apropiadamente los diversos recursos mediante
los métodos de diagnósticos complementarios, desde los
más sencillos y simples hasta estudios de alta complejidad.
En cuanto al tratamiento de las cefaleas en la mujer, a veces
es similar a todas las personas, pero durante el embarazo y
en el puerperio se complica por las restricciones con algunos medicamentos. En particular, la mujer embarazada muchas
veces tiene una doble preocupación, por su dolor y por no
tomar ninguna medicación que pueda afectar a su bebé intraútero
o durante la lactancia.
En el tratamiento de las cefaleas, cuyo objetivo es prevenir,
detener o revertir el dolor, se recurren a las multivariadas estrategias
que van desde cambios en los hábitos de alimentación,
supresión del consumo de alcohol y tabaquismo y
cambios en los hábitos de vida, técnicas de relajación, hasta
la farmacología con muchos recursos como los antiinflamatorios
no esteroides, ergotamina, triptanos y opiodes, sin olvidar
la combinación de los mismos o la asociación de los fármacos
mencionados con antieméticos y/o benzodiacepinas.
El tratamiento deberá ser instituido en el marco del equipo
multidisciplinario y se recomienda ser estratificado o escalonado
de acuerdo a la gravedad o persistencia de las cefaleas
y migrañas.
Las cefaleas y migrañas son un desafío continuo para el equipo
de salud en pos de un correcto diagnóstico y tratamiento
que mejore la calidad de vida de nuestras pacientes.
Referencias Bibliográficas:
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Dr. David J. Fusaro, Director Médico del Instituto Ginecológico Buenos Aires, Fellow del American College of Obstetrician and Gynecologist, M.N. 68.366. Revista Conexión Andrómaco N°41; 30-31; (2021)
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