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Rosácea

El enrojecimiento de la piel no siempre responde al rubor como una reacción de una persona tímida o con vergüenza. En muchas ocasiones se debe a una condición que, si bien no es grave desde el punto de vista médico, afecta la calidad de vida de quienes lo padecen.

¿Qué es la Rosácea?

La Rosácea es una enfermedad inflamatoria, crónica, a veces progresiva, que cursa con brotes y afecta más a mujeres que a hombres, sin respetar raza, ni clase social, llegando a una prevalencia de hasta el 10% de la población total. La tendencia hereditaria es de aproximadamente el 30%, y las edades más frecuentes se ubican entre los 30 y 60 años.

Se trata de un “estado vascular reaccional” con aparición de enrojecimiento centrofacial difuso como principal característica. Pueden aparecer telangiectasias (arañitas vasculares), pápulas, pústulas (con apariencia de granitos) y también engrosamiento de la piel, con dilatación de poros y cambios en la textura, en algunos casos severos. Este engrosamiento irregular de los tejidos llega a veces a formar protuberancias, se denomina Rinofima y afecta más a los hombres. Existe afección ocular en un 25% de los afectados y éstas manifestaciones pueden aparecer antes que la afección cutánea (ardor, quemazón, sensación de cuerpo extraño, enrojecimiento del ojo, picazón, etc).

Para un mejor y simple entendimiento de la enfermedad, National Rosacea Society la clasificó en subtipos.
  • SUBTIPO I: ERITEMATOTELANGIECTASICA. Vascular, flushing, eritema, Telangiectasias. 55 77%
  • SUBTIPO II: PAPULOPUSTULOSO. Inflamatorio, eritema, pápulas, pústulas. 25-40%
  • SUBTIPO III: FIMATOSO. Engrosamiento de piel, superficie irregular, nódulos, agrandamiento. 5%
  • SUBTIPO IV: OCULAR. Sensación de cuerpo extraño, sequedad, prurito, fotosensibilidad. 3-50%
  • VARIANTE GRANULOMATOSA: Rara. No inflamatoria.

Existen factores que se reconocen como desencadenantes, entre los cuales se mencionan:

  • Climáticos (sol- RUV, frío, humedad, etc).
  • Emocionales (stress, ansiedad, etc).
  • Relacionados con los cambios de temperatura (estufas, ambientes calefaccionados, saunas, etc).
  • Uso de algunos productos irritantes para el cuidado de la piel.
  • Consumo de bebidas calientes o alcohólicas.
  • Algunos medicamentos (corticoides tópicos o sistémicos).
  • El hábito de fumar.
  • Esfuerzo físico o ejercicios.

Los pacientes con rosácea presentan alteraciones en la respuesta de la inmunidad innata. Se han identificado concentraciones elevadas de catelicidina (CAMP), uno de los principales péptidos antimicrobianos del sistema inmune innato, y de calicreína 5 (KLK5), la enzima serina proteasa que realiza el clivaje de la CAMP para producir su forma activa (LL-37). La LL-37 ha demostrado tene un rol central en el desarrollo de la rosácea.

El toll-like receptor (TLR-2) también se encuentra en concentraciones elevadas, activando a la KLK5 para producir LL-37. Varios microorganismos han sido incriminados en la estimulación de las vías del sistema inmune innato que se encuentran alteradas en la rosácea. Hay estudios que muestran biopsias de pacientes con rosácea con alta densidad de Demodex folliculorum y otros estudios mencionan incluso al Staphylococcus epidermidis en lesiones pustulosas de rosácea. Es la quitina del D. folliculorum y los antígenos del S. epidermidis quienes activan al TLR-2, estimulando la vía de la KLK5, entre otros. Se debe tener en cuenta el aumento en la actividad de las metaloproteinasas de la matriz (MMP) 2 y 9, quienes intervienen en el aumento de las concentraciones de la KLK5.

CALIDAD DE VIDA

Los cuestionarios validados internacionalmente DLQI, RosaQol y SF-36,71,72 respondidos por sujetos con rosácea, confirman el impacto negativo que esta enfermedad puede tener en su calidad de vida. La medición del índice HRQoL evidencia la afectación y parece estar relacionada con la severidad y la edad de los pacientes. Cuando la rosácea se presenta en personas jóvenes, el impacto es mayor, como lo demuestra el empeoramiento de los índices de DLQI.

La exposición a la radiación ultravioleta (UV) actúa como un factor desencadenante y agrava la rosácea. La RUV activa el sistema de respuesta inmune innata y por ende la inflamación neurogénica en la piel. Se aumenta la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS), que activan los TLR-2 produciéndose lo que conocemos como cascada inflamatoria de la KLK5/CAMP. Además, causa daño vascular y alteración de la matriz dérmica mediante la activación exagerada de las MMP.
Parte de la familia de los termoreceptores como los cuatro vainilloides (TRPV) y el 1 de Ankirina (TRPA1), se encuentran activos en la Rosácea (reaccionan ante altas temperaturas), lo que favorece la aparición de rubor, vasodilatación y de hipersensibilidad, en respuesta al calor y a la inflamación neurogénica.

Se debe considerar además la alteración existente a nivel de la barrera cutánea, con aumento en la pérdida de agua transepidérmica y a la alteración lipídica a nivel de las glándulas sebáceas y el sebo, como desencadenantes de brote inflamatorio, al activarse las serino proteasas. Por otro lado, se recalca la importancia de la LL-37 ya que favorece la angiogénesis y la disfunción de las glándulas sebáceas.

¿Cómo podemos tratarla?

Esta patología no tiene cura hasta el momento, sin embargo, un adecuado control y tratamiento permite a los pacientes permanecer asintomáticos.

  • El objetivo es cuidar la piel, alcanzar una adecuada mejoría clínica y mantener una prolongada remisión, por lo que es fundamental que se cumpla con el plan recomendado por el dermatólogo.
  • La industria farmacéutica y cosmética han desarrollado múltiples productos que nos ayudan en el tratamiento, tanto de uso local, como de administración vía oral.
  • Cada tratamiento debe adaptarse al paciente y su realidad, por lo que hablamos de tratamientos individuales.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

  • Enfermedad inflamatoria de la piel, crónica.
  • Prevalencia 2-10%.
  • Predominio entre 30-60 años.
  • Relación 2-3/1 mujer/hombre.
  • Pacientes con piel clara (Europeos del Norte).
  • Cualquier raza, etnia (inadvertido en raza negra por eritema menos notorio).
  • Antecedente familiar 30%.
  • Actualmente se considera de impacto psicosocial significativo.  

Manejo estratégico

  • Educación al paciente: evitar desencadenantes, cuidado saludable de la piel.
  • Tratamientos tópicos en variedad leve/moderada, seguro en uso prolongado.
  • Tratamientos sistémicos: Doxiciclina en dosis anti-inflamatoria.
  • Uso de otros ATB: tener en cuenta la resistencia bacteriana que puede ocasionar y los efectos adversos (vermectina, Metronidazo).
  • Láser y fototerapia para lesiones vasculares.
  • Cirugía para variedad Fimatosa.

    Entre los medicamentos de aplicación local, contamos con: 
  • IVERMECTINA 1%.
  • METRONIDAZOL 0.75-1%, (en gel, crema, emulsión).
  • AC. AZELAICO 15%.
  • SULFACETAMIDA SÓDICA 10%/SULFUR 5%.
  • ERITROMICINA, CLINDAMICINA.
  • PERÓXIDO BENZOILO 5%+ CLINDAMICINA 1%.
  • RETINOIDES (retinaldheído, isotretinoína).
  • IMIDAZÓLICOS (ketoconazol).
  • PIMECROLIMUS, TACROLIMUS.
  • BRIMONIDINA (agonista de los receptores alpha2 adrenérgico. altamente específico). Aprobado por la FDA, para Eritema Facial permanente.
  • OXIMETAZOLINA 1% (agonista alpha2, parcial alpha2). Aprobado por la FDA. Cuando las lesiones inflamatorias aparecen (pápulas, pústulas), se administra simultaneamente medicamentos vía oral. Actualmente el único aprobado por la FDA para esta enfermedad en adultos es Doxiciclina 40 mg/día. Medicación sistémica (vía oral).
  • DOXICICLINA 40 MG (dosis subantimicrobiana).
  • Tetraciclinas, minociclina, limeciclina, doxiciclina.
  • Macrólidos (azitromicina, claritromicina).
  • Metronidazol.
  • Isotretinoína, baja dosis.

Se debe tener en cuenta la necesidad de mantener la piel correctamente hidratada, cuidando y mejorando lo que se conoce como Barrera Cutánea, y protegerla del sol, ya que la radiación ultavioleta es uno de los principales protagonistas en la fisiopatogenia de la Rosácea.

Además se indican tratamientos cosmetológicos como el drenaje linfático, y para mejorar las “arañitas vasculares" o telangiectasias, se recomienda Luz Pulsada o láser vascular (ND: YAG laser, o LÁSER DE COLORANTE PULSADO).